脊柱术后并发脑脊液漏病人的早期观察及护理研究

脊柱术后并发脑脊液漏病人的早期观察及护理研究

孙建弟常成泉

大连医科大学附属第二医院116021

摘要：目的探讨脊柱手术后脑脊液漏的早期观察及护理，并观察其疗效。方法回顾性分析2011年9月-2016年9月我科脊柱术后发生脑脊液漏54例患者的临床资料，总结早期观察的要点及护理体会。结果本组共54例患者，男32例，女22例，其中颈椎手术2例，胸椎手术13例，腰椎手术39例，脑脊液漏出现在术后1-3天，患者于术后3-10天拔除引流管，平均4.8天。其中2例发生感染，给予抗炎治疗；1例出现假性硬脊膜囊肿，经再次手术治愈。结论对于脊柱术后脑脊液漏的患者进行早期观察和护理干预，可有效地减轻患者痛苦，提高护理质量，促进患者的康复。

关键词：脊柱手术；脑脊液漏；护理

脑脊液漏是脊柱手术高发的并发症之一，其发生率可达到1.8％-17.4％[1]，处理不当会影响手术效果，严重者可引起脑脊液假性囊肿、神经根损伤，电解质紊乱，甚至发生化脓性脑膜炎导致危及生命[2]。因此，通过对脑脊液漏的认识、了解以及加强术后脑脊液漏护理对提高疗效、促进病人康复有重要意义。现将我院2011年9月至2016年9月接受脊柱外科手术术后发生脑脊液漏的54例病人的护理体会总结如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组25例病人，其中男32例，女22例；年龄36岁-75岁，平均53岁；颈椎手术2例，胸椎手术13例，腰椎手术39例；术中均发生硬脊膜破裂导致脑脊漏，44例用0号丝线缝合硬膜，其余10例因硬膜囊缺损予以紧密缝合肌层、筋膜层包裹脑脊液，所有患者均常规放置引流管。

1.2治疗与转归

患者使用抗生素预防感染，密切观察引流液颜色、量及性质，适时拔除引流管。54例患者均痊愈，治疗过程中，2例患者出现感染，其中1例为颈椎术后，1例为胸椎术后，予以积极抗炎治疗；1例胸椎术后脑脊液漏患者出现术后假性脑脊液囊肿，予以再次清创缝合，放置引流管及腰大池引流。

2观察与护理

2.1密切观察病情

观察术区引流液的量、颜色，引流液为淡红色液且每天进行性增多，即提示为脑脊液漏（特别是术后6-8h内引流液超过100mL颜色变浅时）。监测病人生命体征的变化，若病人出现头痛、头晕、呕吐、血压偏低、脉搏增快等症状，特别是在术中发生硬脊膜破裂的病人尤其重视，应立即报告医生。观察敷料渗血情况，对纱布上外有淡黄色血晕，更换后又很快潮湿者，则提示出现脑脊液漏。本组患者脑脊液漏出现在术后1-3天，患者均出现头晕、呕吐感等不适。

2.2体位护理

合适的体位是治疗脑脊液漏的有效方法。一旦确诊应根据手术调整体位，颈椎手术病人应绝对卧床，取平卧位或头高足低位并制动，使颅内压降低以减少脑脊液的漏出，促使硬脊膜裂口逐渐闭合并缓解头痛。胸腰椎手术病人取头低足高位，抬高床尾15°-20°，目的是使裂口处张力减小，减少脑脊液外渗，使脑脊液的压力保持相对稳定，从而控制脑脊液量。一般2h协助病人翻身1次，当病人俯卧时给予腹部及头部垫软枕，并严密观察病人呼吸情况，若出现胸闷、憋气等症状立即更换体位。当病人侧卧时，给予后背、双膝间以及枕部垫软枕，侧卧角度以30°-45°为宜。在给予病人翻身时动作轻柔，避免牵拉伤口，引起或加重疼痛。在保持床铺松软、整洁、干燥的基础上，严密观察各受力点皮肤完整性，老年、瘦弱病人给予床上垫气垫。帮助病人按摩四肢肌肉，以加速血液循环，增加舒适感。

2.3心理护理

一旦出现脑脊液漏后，病人、家属更加紧张，担心伤口愈合及后遗症。护士应及时与病人及家属多沟通，说明脑脊液漏每天可自生，少量的外漏不会影响生命安全，并交代好注意事项，积极配合治疗和护理，才更有利于疾病的恢复[3]。

2.4切口及引流管的护理

密切观察术后伤口渗出情况以及伤口引流液的颜色、性状和量，是及早发现脑脊液漏的关键。一旦确诊脑脊液漏，应立即改负压引流为常压无菌引流袋引流，注意引流袋的位置不可过低，以免导致脑脊漏流出过快，以距手术切口20cm为宜。必要时增加换药次数，因血液是细菌最好的培养基。注意保持引流管通畅，严格执行无菌操作。切口引流液无明显血性液体即可考虑拔管，拔管前先试行夹管，切口无漏液后可拔管，拔管后注意伤口敷料有无淡红色或清亮液体渗出及有无皮下积液。本组中患者于术后3-10天拔出引流管，平均4.8天。

2.5与医生有效沟通

病人返回病房应将病人安置于正确的体位，注意避免脊柱发生扭曲。医护要积极沟通，了解病人的术中情况，并查看术中记录，注意有无发生术中硬脊膜损伤，这样可以有针对性地做好术后观察，采取相应的护理措施。

2.6避免增加腹压动作

术后切口局部粘连不牢，应绝对卧床休息，在床上可平卧或左右侧卧，避免坐起或下床，以免腹压骤升，再次诱发脑脊液外漏至硬脊膜漏口。禁止做腰背肌、腹肌功能锻炼，防止腹压升高导致脑脊液内压升高，从而增加脑脊液漏出量。保持大便通畅，防止便秘。指导病人每天饮水1500mL-2000mL，以软化大便；进食高蛋白、高热量、多维生素、含粗纤维多的食物，保持均衡饮食，勿进食含豆类、牛奶等易产气食物。尽量避免咳嗽、喷嚏等增加腹压的动作。如病人感觉排便困难，可考虑用缓泻剂或低压灌肠，不可使用高压大量灌肠，以免腹压进一步增加。

2.7用药护理

发生脑脊液漏后鼓励病人多饮水，必要时静脉补充生理盐水及5%葡萄糖1500mL，以减少低颅压症状的发生。2例患者分别于术后第4天、第6天拔除引流管，分别于术后一周及第8天出现突发高热、头痛等症状，脑脊液培养为金黄色葡萄球菌，遵医嘱使用抗生素，每日监测患者体温变化，警惕颅内感染。体温超过38．5℃，使用冰袋物理降温。根据细菌培养结果选用高效、广谱抗生素治疗。重视生化指标的检查，保持电解质平衡。

2.8健康指导

告知病人在出院后应当注意休息，不可过早负重及过度弯腰，活动时可以佩戴腰围，加强腰脊肌的功能锻炼，注意劳逸结合，1个月内应当多卧床少活动，在1个月以后要多活动少卧床，于3个月后恢复日常劳动，注意避免重体力劳动。术后按医嘱时间随访，如果出现腰背疼痛等症状应及时就医。

3结果

本组共54例脑脊液漏患者，脑脊液漏出现在术后1-3天，患者均出现头晕、呕吐感等不适，巡视发现后即通知医师，给予对症处置，患者于术后3-10天拔除引流管，平均4.8天。2例出现突发高热、头痛等症状，患者烦躁、焦虑，给予积极抗炎治疗及心理疏导，患者及家属积极配合治疗；1例患者术后出现假性脑脊液囊肿，接受再次手术治疗。

4讨论

脑脊液漏是脊柱手术的常见并发症，引起脑脊液漏的原因较为复杂，通常可分为患者自身疾病和医源性因素两部分。自身疾病可见于重度退变性椎管狭窄症或韧带骨化，硬脊膜与周围组织粘连明显或硬脊膜菲薄，分离时易致硬脊膜撕裂[4，5]；医源性损伤的产生原因主要为切开硬膜囊后缝合硬不彻底，术中操作误伤硬脊膜且未及时发现和修补，导致隐性脑脊液漏[6]。

护士对脊柱术后脑脊液漏应具有积极预防的思想意识，此类手术结束后可向主刀医生询问硬脊膜周围粘连情况，术中是否有开放硬脊膜及蛛网膜等[7]，加强一般护理工作，保持大小便通畅，避免用力排便，增加营养，补充体液，维持水电解质及酸碱平衡，尽量避免用力咳嗽、打喷嚏、大声谈笑等引起颅内压增高的因素。一旦确诊出现脑脊液漏后，首先对患者进行心理护理，消除其恐惧感和低落情绪，关心鼓励患者，使其积极配合治疗及其家属的理解和支持等。术后体位，使患者卧硬板床，平卧位，颈部手术则应取头高足低位，胸腰椎手术一般取头低脚高位，有报道说俯卧位较仰卧位更能促进引流液的减少和伤口的愈合，其原因可能是俯卧位时脑脊液由于重力关系而位于椎管腹侧，利于降低漏口处脑脊液的压力，减少脑脊液的外渗；同时，由于俯卧位时脊髓漂浮于椎管的背侧，起到封堵漏口的作用[8]。脊柱手术后常规留置引流管[9]，通过认真观察引流液能及时发现有无脑脊液漏，若引出淡红或黄色清亮液体，平均每天>100mL，且有头痛、头晕、呕吐，可基本确诊脑脊液漏，所以加强引流管的观察和护理十分重要，要保持引流管的引流有效、通畅、固定，并准确记录引流液的量、色，必要时可做脑脊液化验、培养等。并严密观察切口敷料渗血、渗液情况，并做好记录，及时更换，保持局部干燥、清洁，防止切口感染。同时抗生素的应用以防止感染，输液以维持水电解质平衡，防止低颅压亦十分重要。

脊柱术后脑脊液漏是重要的并发症之一，加强护理工作，可及早发现，及早治疗，对于提高治愈率，降低患者住院日，有十分重要的意义。

参考文献：

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