老年人窦房结功能障碍的诊断

老年人窦房结功能障碍的诊断

郭晓玲

郭晓玲（远安县人民医院功能科湖北远安444200）

【中图分类号】R541.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0197-02

【摘要】病态窦房结综合征（SSS），任何年龄均可发病，但以老年人多见。本文主要讲述其心电图诊断及动态心电图诊断。

【关键词】老年人病态窦房结综合征心电图诊断动态心电图诊断

窦房结（SAN）功能障碍是指SAN及周围组织病变造成的起搏和（或）冲动传出障碍，从而产生窦性心动过缓等多种心律失常，导致心、脑、肾器官供血不足引起一系列临床表现的综合征，临床上通称为病态窦房结综合征（SSS）。SSS在任何年龄均可发病，但呈30～50岁和60～80岁两个分布高峰。以老年人多见，男女发病率大致相等。

1老年病态窦房结综合征的解剖组织学基础

窦房结（SAN）具有增龄性变化的特性，即随着年龄增加SAN的内部结构不断发生变化，SAN增龄性退行性变是老年SSS的主要原因。

2关于SSS的分型

根据病变损害程度的不同，一般将病态窦房结综合征分为5型［1］。(1)单纯窦房结病变型；(2)窦房结病变伴心房病变型；(3)双结病变型；(4)窦房结伴心房、房室结或房室束病变；(5)窦房结病变伴全传导系统病变型。

3SSS的病因及临床症状

3.1SSS的病因最常见的病因为纤维化退行性变。其次是缺血性心脏病、心肌病、风湿性心脏病、心肌炎、高血压性心脏病，其他亦曾报道可由心房淀粉样变、纤维样变、胶原性血管疾患、感染性心内膜炎和心包疾患等引起。先天性心脏病及心脏外科损伤、白血病浸润、体循环栓塞等都有报道引起SSS。最近报道家族性SSS亦并非罕见，且常伴有Q-T延长综合征。窦房结是心脏的正常起搏点，其内有大量的弹力纤维及胶原纤维。当窦房结发生炎症、缺血或纤维性病变等时，会破坏窦房结内的“起搏细胞”，窦房结的功能也随之下降，导致心率很慢，慢到30～40次/min。

3.2临床症状SSS一般起病隐袭，少数可突然发病，心电图的表现可早于临床症状之前数年。主要表现为心、脑、肾器官供血不足的症状。

4SSS的心电图诊断

4.1SSS的心电图特征

4.1.1严重而持久的窦性过缓呈恒定窦性心动过缓，不论活动和睡眠，饭前与饭后，白天与夜间，心率波动范围不大，一般<50次/min，最慢<40次/min。可伴有交界性逸搏和交界性逸搏心律，室性逸搏和室性逸搏心律。

4.1.2窦性停搏可以是自发的，亦可发生于心动过速后。窦性停搏时间持续2s以上伴有或不伴有逸搏心律者，多有阿-斯综合征发作。

4.1.3窦房阻滞SAN发出的冲动在心房连接处发生阻滞所致。心电图示Ⅱ度Ⅰ型、Ⅱ型窦房阻滞，以Ⅱ型最常见。

4.1.4慢—快综合征在窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞的基础上，反复发生阵发性室上性心动过速、心房扑动、心房颤动等。

4.1.5双结病变在严重而持久的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞的基础上，如不能及时出现交界性逸搏（逸搏周期>1.5s）或交界性逸搏心律的频率<35次/min者，反映出交界区自律功能减退，是双结病变的证据之一；在窦性停搏基础上，如未出现交界区心律，而是以室性逸搏心律（频率25～40次/min）或过缓的室性逸搏心律（频率<25次/min）出现，这种情况提示交界区自律功能衰竭（交界性停搏），是双结病变的又一证据。

4.1.6全传导系统障碍是SSS的特殊类型，其病变涉及整个传导系统。可出现窦性停搏、窦房阻滞、房内阻滞、房室阻滞及室内阻滞。

4.1.7期前收缩后的长间歇房性期前收缩后的代偿间歇通常是不完全的，因为异位的房性激动使SAN被动的除极，单个房性期前收缩亦可导致窦性停搏，使恢复周期异常延长，此时应怀疑SAN功能障碍。

4.2SSS的心电图诊断标准（1）符合下列心电图1项，即可确诊。①窦性心动过缓≤40次/min，持续≥1min。②Ⅱ度Ⅱ型窦房阻滞。③窦性停搏>3.0s。④窦性心动过缓伴短暂心房颤动、心房扑动、室上性心动过速，发作终止时窦性搏动恢复时间>2s。（2）具有下列心电图表现之一为可疑。①窦性心动过缓≤50次/min，但未达上述标准。②窦性心动过缓≤60次/min，在运动、发热、剧痛时心率明显少于正常反应。③间歇或持续出现Ⅱ度Ⅰ型窦房阻滞，交界性逸搏心律。④显著窦性心律不齐，PP间期多次超过2s。对于可疑病例需行SAN功能测定，进一步明确诊断。近年，很多学者对窦性缓慢性心律失常提出了分级的理念。（1）窦性心动过缓：轻度：50～59次/min；中度：35～49次/min（发生在白天多为病理性，发生在夜间可见于正常人）；重度：<35次/min。（2）窦性停搏：轻度：1.5～1.9s；中度：2.0～3.0s；重度：>3.0s。（3）窦房传导阻滞：Ⅰ度：窦房传导时间延长>180ms；Ⅱ度：（Ⅰ，Ⅱ型）；高度、几乎完全性；Ⅲ度窦房传导阻滞。

5SSS的动态心电图（DCG）诊断

DCG为24～48h，乃至72h的心电连续记录，心电信息量大，可检出更多的SAN障碍及由此产生的各种心律失常，因此对SSS具有很高的使用价值，对是否植入起搏器提供有实用价值的意见。

5.1SSS的DCG分型Ⅰ型为SAN功能抑制型；Ⅱ型为房室功能减退型；Ⅲ型为双结病变型。

5.2DCG的SSS诊断标准[2]DCG如能记录到常规心电图的典型表现，即可确诊。除此之外，具有下列变化者也应疑及SSS：（1）24h总心搏数<80000次；（2）24h平均心率<55次/min；（3）最高心率<90次/min，持续时间≥1min；（4）最低心率<40次/min，夜间最低心率<35次/min；（5）窦性停搏>2.0s或频发窦房阻滞，>3.0s时可确定诊断；（6）快—慢综合征；（7）双结病变。符合以上标准越多则诊断的准确性越高。

6诊断老年人SAN功能障碍时需注意的问题

除了依据诊断标准外，还应结合老年人的生理特点，注意以下几点：（1）窦性心律随年龄增长而减低，老年人的最高心率一般<130次/min，白天和夜间的最高心率明显下降，心率波动的下降有特别意义，心率变化常低于10次/min。正常人睡眠时的窦性心动过缓一般很少低至38次/min。（2）正常老年人窦性心律不齐较少见，反映心率变异降低。（3）健康老年人室性心律失常的发生率随年龄有增加的趋势，而缓慢性心律失常相对较少。（4）电生理检查证实，在老年人中，虽然窦房结恢复时间（SNRT）及窦房传导时间（SACT）有随年龄增加而延长的趋势，但基本在正常范围内。一般成年人或老年人出现>2s的窦性停搏应视为异常。老年人的SNRT测定以>1600ms为异常。（5）在老年人中，使用小剂量洋地黄、普萘洛尔等药物即出现显著的窦性心动过缓，应高度怀疑SSS。但伴有哮喘、前列腺肥大、青光眼的老年人不适宜做此项检查。

参考文献

[1]梁庆祥,戴汉林.病态窦房结综合征的病因分析及分型探讨[J].起搏与心脏,1992,6(3):154.

[2]谢振仑,杨心培,吴中立,等.动态心电图学[M].北京:人民军医出版社，1986：126.