肺结核的诊疗分析

肺结核的诊疗分析

杜春艳

杜春艳

黑龙江省依安县结核病防治所161500

【摘要】本研究的目的在于探究肺结核有效的防治措施。肺结核病严重危害人类健康，是全球关注的公共卫生和社会问题，也是我国重点控制的乙类传染病。积极发现和治愈涂阳肺结核（发现的痰涂片检查呈阳性的肺结核病）患者是消除传染源，控制结核病流行的有效措施。

【关键词】肺结核；

肺结核是严重危害人类健康的疾病，掌握正确的结核病诊断技术，制定合理的化疗方案，对结核病的临床治疗及控制其流行具有重大的意义。现代结核病控制策略认为，积极发现和治愈涂阳肺结核患者是消除传染源，控制结核病流行的有效措施。

1诊断标准及鉴别诊断

1.1诊断标准

1.1.1菌阳肺结核

（1）直接痰涂片镜检抗酸杆菌阳性2次。

（2）直接痰涂片抗酸杆菌1次阳性，且胸片显示有活动性肺结核病变。

（3）直接痰涂片抗酸杆菌阳性1次加结核菌培养阳性1次。符合上述三项之一者，诊断涂阳肺结核。胸部有结核病变，直接痰涂片抗酸杆菌阴性，痰培养结核菌阳性者，诊断培阳肺结核[1]。

1.1.2菌阴肺结核

菌阴肺结核指肺部有结核病变，直接痰涂片3次和痰培养1次均为阴性的肺结核。其诊断标准有8项。

(1)具有典型肺结核临床症状和胸部X线表现。

(2)抗结核治疗有效。

(3)临床可排除其他非结核性肺部疾病。

(4)支气管肺泡灌冼液(BALF)检出抗酸杆菌。

(5)支气管或肺部组织病理检查证实结核性改变。

(6)结核菌素(PPD5U)皮肤试验强阳性，血清抗结核抗体阳性。

(7)痰结核分枝杆菌PCR加探针检测阳性。

(8)肺外组织病理检查证实结核病变。

上述8项中1～5项为主要指标，6～8为参考指标。

1.2鉴别诊断

临床上菌阳肺结核只占30％～40％，60％～70％为菌阴肺结核，因此鉴别诊断尤为重要[2]。肺结核的鉴别诊断除患者的症状、体征外，主要依靠X线表现和实验室检查等手段。鉴别诊断应有针对性，如儿童原发综合征应注意与肺炎鉴别，成人原发综合征应注意与肺癌鉴别，血行播散性肺结核应注意与可致两肺粟粒样阴影的各种疾病鉴别等。

1.2.1与原发性肺结核的鉴别诊断

X线表现原发病灶呈大片渗出，将肺门淋巴结掩盖时，需与各种肺炎鉴别，此时若经肺部体层摄影和胸部CT检查不难发现肺门肿大之淋巴结[3]。少数情况下原发灶可出现干酪样坏死和空洞，此时应与肺癌、肺脓肿鉴别；支气管淋巴结结核应注意与结节病、淋巴瘤、组织细胞增生症：肺癌、转移性恶性肿瘤和各种纵膈肿瘤鉴别。结节病肺门和气管旁呈对称性淋巴结肿大，淋巴结中无钙化阴影，患者症状轻与X线表现不符。淋巴瘤除胸内淋巴结增大外，可伴有全身其他多处淋巴结增大和肝脾肿大，且进展快；在与纵膈肿瘤鉴别时，摄正侧位胸片、断层或CT扫描进一步了解肿瘤实质情况，对诊断颇有帮助；儿童患者还应排除胸腺肿大或胸腺瘤。

1.2.2与血行播散性肺结核的鉴别诊断

在胸部X线典型变化出现前，应与伤寒及其他发热疾病鉴别，应定期摄片复查或行高清晰度薄层CT扫描(HRCT)，可早期发现肺内病变；肺内出现病变后应注意与细支气管肺炎、细支气管肺泡癌、肺血吸虫病、卡氏肺孢子虫病、肺真菌病、转移癌、结节病、尘肺、含铁血黄素沉着症、肺泡微石症以及各种原因引起的肺间质性疾病相鉴别；肺血吸虫病患者有流行区生活及感染史，发热和嗜酸性粒细胞增多支持诊断[4]；卡氏肺孢子虫病多见于免疫功能低下者，进行性呼吸困难，X线表现为问质性肺炎呈网条状炎症阴影，肺尖及肺底部很少受累；细支气管肺泡癌(弥漫型)，X线表现为两肺广泛大小不等的结节样阴影，且边界清楚，密度较高，临床以不发热为特点；尘肺有明确的粉尘作业史，无结核中毒症状；含铁血黄素沉着症，通常继发于风湿性二尖瓣膜病，因长期肺淤血引起，心脏听诊有二尖瓣狭窄所致的舒张期杂音，无结核中毒症状；肺泡微石症是一种原因不明的少见病，常有家族史，无结核中毒症状。

1.2.3与继发性肺结核的鉴别诊断

继发性肺结核的X线表现通常呈多种形态。表现为渗出性病变时应注意与各类细菌性和非细菌性肺炎鉴别，链球菌肺炎发病急骤，寒战高热，肺段或肺叶均匀性片状阴影，密度较淡，无透明区，变化快，白细胞数增高，抗生素治疗有效；肺结核空洞有液平时应与肺脓肿鉴别，肺脓肿常急性发病，畏寒高热，咳大量臭脓痰，白细胞数增高，空洞周围常有浓密炎症阴影，腔内有液平；薄壁空洞需与肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别，胸片肺囊肿壁菲薄整齐。支气管扩张可见不规则的环状透亮阴影或支气管卷发样阴影；干酪性空洞内壁不光滑时应与肺癌空洞鉴别；结节性结核灶，结核球及支气管结核阻塞致肺不张等均应注意排除肺癌。痰抗酸杆菌检查、痰瘤细胞检查、纤维支气管镜检及肺活检，是确诊的重要手段。

1.2.4与结核性胸膜炎的鉴别

诊断应根据临床表现、X线表现和胸腔积液的特点综合分析。我国结核性胸膜炎比较常见，占各种胸膜炎总数的54％[5]。

2化学治疗的标准方案

2.1初治菌阳肺结核化疗方案

2.1.1强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、链霉素或乙胺丁醇每日1次，共2个月。

2.1.2巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日l次，共4个月。

2.2复治菌阳肺结核化疗方案

2.2.1强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月。

2.2.2巩固期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日l次，共6个月。

2.3初治菌阴肺结核化疗方案

2.3.1强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺每日l次，共2个月。

2.3.2巩固期：异烟肼、利福平每日1次，共4个月。

2.4耐药、耐多药肺结核化疗方案

2.4.1耐异烟肼者

强化期：利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、链霉素每日1次，共2个月。

巩固期：利福平、乙胺丁醇每日l次、共7个月。

2.4.2耐异烟肼、链霉素者

（1）强化期：利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、阿米卡星每日l次，共3个月。

（2）巩固期：利福平、乙胺丁醇每日l次，共6个月。

2.4.3耐异烟肼、乙胺丁醇、链霉素者

（1）强化期：利福平、丙硫异烟胺、氧氟沙星、吡嗪酰胺、阿米卡星(或卷曲霉素)每日1次，共3个月。

（2）巩固期：利福平、丙硫异烟胺(或氧氟沙星)每日l次，共9个月。

2.4.4耐异烟肼、利福平者

（1）强化期：丙硫异烟胺、氧氟沙星、利福布丁、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、阿米卡星(或卷曲霉素)每日l次，共3个月。

（2）巩固期：丙硫异烟胺、氧氟沙星、利福布丁、乙胺丁醇(或对氨基水杨酸钠)每日1次，共18个月。

3小结

研究显示，一个未经治疗的活动性肺结核患者，一年能传染l0～20人[6]。尤其值得注意的是，随着艾滋病、耐多药和广泛耐药结核病的流行与蔓延，人类将面临更严峻的健康危机。因此，注意结核病高危人群的监测，及早明确诊断，早发现，早治疗，无论对患者本人，还是对其家庭及社会，都具有重大意义。

参考文献：

[1]赵忠霞，李朋禹，荣阳.肺结核的影像学诊断价值与临床分析研究[J].中国医药指南,2015,(24):97-98.

[2]弭凤玲，马艳，杜建，高静韬，岳淑敏，姜晓颖,李亮.中国结核病诊疗医院基本情况分析[J].中国防痨杂志,2012,34(11):708-711.

[3]樊顺军，周高东，尚鹏，孟蕾.660例肺结核的临床诊疗研究[J].哈尔滨医药,2014,34(1):11.

[4]程世云，夏仁海，毕翠英.695例肺结核临床特点及诊疗效果分析[J].亚太传统医药,2012,08(8):137-138.

[5]刘玉美，刘志辉，宋涛，李笑颜，刘国标，梁志强,周惠贤,张言斌,谭守勇.6099例肺结核可疑症状者的临床诊断结果分析[J].国际医药卫生导报,2016,22(11):1511-1514.

[6]谢娜，马艳，杜建，谢仕恒，王红红，吕晓亚,林明贵,刘宇,红李亮.134例复治肺结核患者既往史调查[J].中国人兽共患病学报,2016,32(6):589-594.