腹腔镜手术治疗急性胆囊炎合理选择及争议

腹腔镜手术治疗急性胆囊炎合理选择及争议

吴昊

芜湖市第一人民医院241000）

摘要：目的：针对腹腔镜手术治疗急性胆囊炎合理选择及相关争议问题展开分析。方法：分别列举研究实例，从腹腔镜技术与急性胆囊炎、腹腔镜胆囊切除术与急性胆囊炎、腹腔镜胆囊部分切除术与复杂急性胆囊炎等角度展开分析，对腹腔镜手术治疗、开腹手术治疗、腹腔镜胆囊部分切除术治疗等治疗方式的可行性进行分析。结果：对于发病时间未超过72h的患者，建议应尽早行腹腔镜胆囊切除术，对于发病时间超过72h的患者，应该对其引起充分重视，加强在手术之前的评估，促进手术安全性的提升，必要时可以中转开腹，避免相关并发症的发生。结论：对于急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，值得在临床治疗中进行进一步的推广及应用。

关键词：腹腔镜手术；腹腔镜胆囊切除术；急性胆囊炎；争议

腹腔镜手术瓶颈其术后恢复快、创伤面较小、手术切口美观等优势，近年来成为基层医院经常会展开的一种手术，逐渐取代了传统开腹手术。急性胆囊炎是否可以利用腹腔镜手术进行治疗当前还存在一定的争议[1]，由于腹腔镜手术可能会增加胆道损伤、胆囊床出血及中转开腹率。因此，本次研究从不同角度针对手术方式选择及相关争议展开分析。

1腹腔镜技术与急性胆囊炎

腹腔镜手术发展初期急性胆囊炎曾经被认为是禁忌症，但是后来随着人们对腹腔镜手术治疗胆囊炎的了解不断深入，大量研究证实，急性胆囊炎行腹腔镜手术的安全可行的，同时其治疗效果远远优于传统开腹胆囊切除术，并发症发生率及病死率都更低。一项分析研究证明，胆囊部分切除术可以对复杂急性胆囊炎进行治疗，同时腹腔镜胆囊部分切除术的效果与开腹胆囊部分切除术相比，病死率、切口感染发生率、残余结石率更低。由此可见，腹腔镜是治疗急性胆囊炎的首选方法。

2腹腔镜胆囊切除术与急性胆囊炎

相关学者出于对缩短住院时间、节省医疗成本的考虑，提出了“黄金24h”的观点，急性胆囊炎发病时间在24h以内，认为利用腹腔镜胆囊切除术进行治疗的黄金时间为24h，在这一时间段治疗，其手术时间、中转开腹率及术后并发症发生率都是最小的，然而这种观点与＞24~72h之间行腹腔镜胆囊切除术相比，差异不存在统计学意义[2]。因为急性胆囊炎≤72h可以随时进行腹腔镜胆囊切除术，还能兼顾到对患者痛苦的环节，并对并发症的发生起到有效的预防作用，此外，还能有效降低医疗成本。所以，笔者认为，腹腔镜胆囊切除术发病72h内不需进行非手术治疗，只要得到了明确诊断就应该尽早做好术前准备。

然而传统观念认为急性胆囊炎超过72h，其解剖结构就会模糊不清，而勉强利用腹腔镜胆囊切除术很有可能会误伤到肝外胆道，中转开腹率也非常高，应该先进行非手术治疗，等到患者的验证消除以后再选择时机进行腹腔镜胆囊切除术。倒是，最近有相关分析显示，腹腔镜胆囊切除术时机选择不会对开腹中转率带来影响，发病在72h以上的患者不能被看作是腹腔镜胆囊切除术的禁忌症。综上，发病超过72h的患者行腹腔镜胆囊切除术是可行的，那些认为先进行非手术治疗，然后再进行手术治疗的观点存在延误治疗、提升手术风险之嫌，值得进一步思考。

3腹腔镜胆囊部分切除术与复杂急性胆囊炎

复杂急性胆囊炎最为突出的特点是胆囊三角与胆囊周围重度炎症，其病理类型为胆囊积脓、胆囊穿孔等方面，复杂急性胆囊炎多数情况下集中于急性胆囊炎发病7h以内，其中多数患者为老年人或者慢性胆囊炎患者。由于存在反复发作、慢性严重等因素的影响，胆囊三角处可能会出现非常严重的纤维瘢痕组织，加上肝总管、水肿、充血等关系不清楚，大大增加了手术风险及操作上的难度，要想顺利完成腹腔镜胆囊切除术存在很多困难。相关文献报道，腹腔镜胆囊切除术治疗复杂急性胆囊炎中转开腹率非常高，同时还会增加住院时间及术后并发症。对此，日本东京指南建议，局部炎症比较严重的情况下，建议早期利用非手术进行治疗，后期选择是进行胆囊切除。

胆囊穿孔是紧急手术指征，择期手术损伤发生率非常高，这种情况下行胆囊部分切除术是可行的。胆囊部分切除术是指在复杂急性胆囊炎处理过程中，胆囊三角不能安全解剖的情况下可以采用的一种将部分胆囊切除的方式。大量研究证明，腹腔镜胆囊部分切除术对复杂急性胆囊炎进行治疗，可以有效解除患者的症状，同时不存在明显的长期并发症[3]，尤其是在局部重度炎症与肝外胆管变异的情况合并的情况下特别适用，可以使胆管损伤的发生率得到明显降低。相关分析结果显示，利用胆囊部分切除术对复杂急性胆囊炎进行治疗呈现逐渐递增的趋势，由此可见，腹腔镜胆囊部分切除术治疗复杂急性胆囊炎，对减少术后并发症存在明显优势，这一观点已经被普遍认可。但是利用胆囊部分切除术的效果与胆囊切除术的效果相比，其胆漏发生率、参与结实率、再次手术率及病死率均较高，同时腹腔镜胆囊部分切除术与开腹胆囊部分切除术相比，其胆漏发生率要更高一些。

因此，笔者认为利用腹腔镜手术对复杂急性胆囊炎进行治疗，应该结合患者的全身情况、局部病理解剖情况进行最终确定，部分切除不能取代全切，对于那些病情不严重但是同时存在其他疾病，胆囊切除较困难的患者，可以利用阶段性转换策略行开腹胆囊切除术，这样可以取得比较好的近期和远期疗效。

4讨论

总之，对于急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是安全可行的，对于发病时间未超过72h的患者，建议应尽早行腹腔镜胆囊切除术，对于发病时间超过72h的患者，应该对其引起充分重视，加强在手术之前的评估，促进手术安全性的提升，必要时可以中转开腹，避免相关并发症的发生。

参考文献：

[1]罗小华,王南斗,方头生,蓝海苟.急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术治疗的手术时机选择及疗效分析[J].中国医药指南,2012,15（21）:577-578.

[2]盛涛,李敬东,赵国刚.腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的手术时机选择及疗效分析[J].西部医学,2014,21（12）:1610-1612.

[3]丁良福,黄辉,金键,房鸿飞,季惠,汤朝晖.腹腔镜胆囊切除术治疗早期急性胆囊炎的病例对照研究[J].外科理论与实践,2015,32（5）:440-443.