凶险性前置胎盘21例临床诊治分析

凶险性前置胎盘21例临床诊治分析

倪姗姗徐向荣（通讯作者）

（浙江大学医学院附属妇产科医院妇产科浙江杭州310006）

【摘要】目的：探讨凶险性前置胎盘的临床处理及预后。方法：对2014年1月-2016年2月因凶险性前置胎盘在浙江大学医学院附属妇产科医院行剖宫产术的21例患者进行回顾性分析。结果：21例患者均为完全性前置胎盘，其中伴粘连性胎盘4例，植入性胎盘11例，穿透性胎盘3例；6例患者术前行介入治疗，8例术中出血量≥1500ml，1例发生DIC，患者术中出现膀胱破裂、失血性休克，7例行宫腔碘伏纱条填塞，3例行子宫次全切除术。结论：凶险性前置胎盘附着于子宫瘢痕，其胎盘植入、产后出血发生率高，增加围生期子宫切除术，对母儿的危害性很大，应重视预防和早期诊治。

【关键词】凶险性前置胎盘；胎盘植入；疤痕子宫；子宫切除；产后出血

【中图分类号】R714.5【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）25-0097-03

前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症，属产科的急重症，剖宫产是解决高危妊娠的一个重要途径，而其后凶险性前置胎盘发生率也随之增加，导致易发生胎盘植入，常造成难治性出血，对孕产妇有极大的威胁。本文回顾性分析我院2014年1月-2016年2月21例凶险性前置胎盘的临床资料，探讨其对母儿的影响。

1.资料与方法

1.1一般资料

2014年1月-2016年2月浙江大学医学院附属妇产科医院收治凶险性前置胎盘患者21例，患者年龄29～40岁，平均年龄（33.76±3.30）岁，手术孕周32~37周，发病距前次剖宫产时间为13个月～17年。

1.2临床表现与诊断

21例患者中有4例因反复无痛性阴道流血入院，6例因首次阴道流血入院，1例因下腹痛入院，1例因胎动减少入院，9例无明显症状因择期手术入院。前置胎盘指妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，下缘达到或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部。既往有剖宫产史，此次妊娠胎盘附着于原手术瘢痕部位的前置胎盘，诊断为凶险型前置胎盘，常伴胎盘植入。根据胎盘绒毛侵入子宫肌层的程度，将胎盘植入分为3类：粘连性胎盘，植入性胎盘，穿透性胎盘植入。21例患者均行彩色多普勒超声和磁共振成像检查，均诊断为中央性前置胎盘，且为凶险性，其中超声及磁共振检查提示胎盘植入14例，剖宫产术中所见结合术后病理结果亦证实为胎盘植入，4例粘连性胎盘患者术前影像学未诊断。

1.3方法

将数据输入SPSS16.0统计软件进行处理，计数资料以率（%）表示，对呈正态分布的计量资料以x-±s表示。

2.结果

2.1临床特点

24例患者年龄≥35岁者10例（47.6%）；孕次为2～6次，平均（3.40±1.29）次，产次为2～3次，平均（2.24±0.44）次。既往1次剖宫产者20例，2次剖宫产者1例；发病距前次剖宫产时间平均（7.13±4.27）年，其中不足18个月者3例，2年～5年及超过10年者均4例，6～10年者10例。既往人流3次及2次者均4例，1次者5例，无人流史者8例。21例患者合并粘连性胎盘4例（19.0%），植入性胎盘11例（52.4%），穿透性胎盘3例（14.3%），共计18例（85.7%）。5例患者行急诊手术，16例行择期手术。

2.2终止妊娠的时机

终止妊娠的平均孕周为（34.72±1.45）周，其中28～32周1例，其为32周阴道流血予急诊手术，33～35周11例，36～37周9例。

2.3围手术期情况

采用超声和磁共振检查诊断，进行良好的医患沟通，充分告知患者凶险性前置胎盘的并发症、手术相关风险、可能采取的措施及可能需要的费用等。术前准备术中及术后出血时所需药品及血制品，包括卡前列素氨丁三醇、卡贝缩宫素、红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、纤维蛋白原及凝血酶原复合物等；术前开放外周及中央静脉通路。术前放射科行介入治疗6例（28.6%），均为双侧髂内动脉球囊放置术，4例于术后第1天取出球囊，2例分别于术后第2天和第3天取出球囊。

术中胎位为横位9例，臀位1例，头位11例。术中宫腔碘伏纱条填塞7例（33.3%），其中2例关闭子宫后仍有阴道活动性流血，行子宫次全切除术，术后第1天取出纱条1例，术后第2天取出纱条4例，其中1例第2天取出纱条困难，取出一半后于术后第4天完全取出。21例患者的术中出血量为300～6600ml，平均出血量为（1595.24±1528.55）ml，出血量＞2000ml者3例。3例患者行子宫次全切除术，均为穿透性胎盘，子宫切除率14.3%，切除子宫前行多种保守性治疗，如子宫动脉结扎、局部缝扎、宫腔纱条填塞等，因效果差而改行子宫切除术。21例患者术后住院时间为4～13天，平均（7.14±2.37）天；术后抗生素使用时间2～8天，平均（3.38±1.80）天。术后产褥感染5例（23.8%），出现产褥感染者平均出血（1960.00±792.46）ml。

术中出现DIC者1例，患者胎盘完全植入，后壁达浆膜层，部分植入宫颈管达宫颈外口，植入达膀胱，术中膀胱破裂约1.5cm，术中出血4500ml，出现失血性休克，快速行子宫次全切除术及膀胱破裂修补术，给予输红细胞悬液11U、新鲜冰冻血浆1800ml、凝血因子VIIa3mg、纤维蛋白原2g治疗后好转；患者术后恢复良好，无产褥感染，术后10天出院。

1例孕36周患者术前阴道大量流血约2000ml，有2次剖宫产史，此次住院距前次剖宫产15个月，术中见子宫左侧壁与前壁腹膜、大网膜致密粘连，子宫下段与膀胱大片粘连致密，前峡部肌层几乎无，胎盘植入，胎盘组织近乎穿透子宫左前峡部达子宫浆膜面，术中宫腔下段纱条填塞后仍有活动性出血改行子宫次全切除术，术中出血3000ml，予输入凝血酶原复合物400u，红细胞悬液12u，新鲜冰冻血浆1350ml治疗；患者术后出现产褥感染，术后12天出院。本组出血最多者为1例孕5产1孕34周因阴道少量流血拟终止妊娠，术前放射科行双侧髂内动脉球囊放置术，术中胎盘左侧壁、前壁广泛植入，胎盘组织近乎穿透子宫左前峡部达子宫浆膜面，予1条碘伏纱条宫腔填塞，关闭子宫后见阴道活动性流血，遂改行子宫次全切除术，术中出血6600ml，术中输红细胞悬液18.5u、新鲜冰冻血浆1960ml、纤维蛋白原4g、白蛋白20g、凝血酶原复合物1000IU，自体血回输259ml，术后无输血；患者术后恢复可，未出现产褥感染，术后12天出院。

2.4新生儿结局

21例患者新生儿中20例（95.2%）为早产儿，出生体重1650～3400g，平均体重（2497.60±434.37）g；16例（76.2%）新生儿阿普加评分正常，4例轻度窒息，1例重度窒息，无围产儿死亡。

3.讨论

3.1发病机制

凶险性前置胎盘可能与胎盘绒毛组织侵蚀能力与蜕膜组织间平衡失调有关，剖宫产术后切口缺损部位缺乏肌层修复，其表面可能有部分区域无子宫内膜覆盖，导致再次妊娠发生胎盘植入可能。子宫下段切口疤痕妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，也增加了前置胎盘的发生，剖宫产后前置胎盘者更易发生胎盘植入，而且随剖宫产次数的增加，凶险性前置胎盘及胎盘植入的风险也随之上升。最新有研究报道，与自然怀孕和卵裂期胚胎移植后怀孕相比，囊胚期移植后怀孕发生前置胎盘的风险增加[1]。另外多次流产和刮宫史、多产史和高龄（≥35岁）也增加了胎盘植入的发生率[2]。本组患者中植入性胎盘和穿透性胎盘共占66.7%，其中≥35岁者6例，占42.9%，有流产及刮宫史者11例，占78.6%，≥2次多次流产和刮宫史者有7例，占50.0%。因此凶险性前置胎盘易发生胎盘植入，重在预防，减少剖宫产率和子宫内膜损伤，避免高龄妊娠。

3.2诊断

影像学诊断是确诊的主要方法，包括超声和磁共振检查。产前需行彩超检查胎盘与子宫切口位置及胎盘后间隙消失。胎盘植入在超声图像上表现有胎盘增厚；胎盘内有大小不一、形态不规则的液性暗区，为胎盘内静脉池，内血流丰富，呈漩涡状；胎盘后子宫壁肌层低回声带变薄或消失，肌层内弓状动脉血流中断、消失或不规则血管团。磁共振检查对侵入性前置胎盘有良好的诊断价值，胎盘植入在磁共振上表现为子宫轮廓突出、胎盘内出现异质性信号强度、T2加权相出现黑色条带等[3]。磁共振检查在产前诊断胎盘植入较超声更灵敏，但超声存在价格低、无创伤、可多次重复等优势。本组患者产前均进行超声及磁共振成像检查，提示胎盘植入14例，术后病理亦得到证实；而4例粘连性胎盘患者术前影像学未诊断。因此对于凶险性前置胎盘者，术前常规彩超检查，怀疑胎盘植入者可联合磁共振成像检查明确诊断。

3.3危害

凶险性前置胎盘可引起严重的出血，并发胎盘植入者则产后出血率、产后出血量及子宫切除率均较非胎盘植入者显著增加[4]，处理不及时或不当，可导致产妇死亡或出现产后并发症。另外前置胎盘又增加了羊水栓塞的发生率[5，6]，其可能导致出血增多、病情加重，应尽早明确诊断并启动羊水栓塞抢救程序。本组资料也显示凶险性前置胎盘出血明显，合并胎盘植入者出血量增加，尤其是穿透性胎盘危害大，而且增加子宫切除及产后感染率。本组子宫切除率14.3%，产褥感染占23.8%。另外早产儿发生率和围生儿死亡率相对高，本组仅1例为足月儿，5例新生儿窒息（占23.8%）。

3.4围手术期处理

做好充分的术前准备，产前应用彩色多普勒超声、MRI等尽可能明确胎盘位置及是否有植入，充分估计手术难度，手术前与家属充分沟通并告知各种手术风险，高度怀疑凶险性前置胎盘合并植入者，备足血源，术前开通多条静脉通路或中心静脉置管，组织抢救团队，多学科协作，选择经验丰富的麻醉师、妇产科及新生儿医师，怀疑穿透膀胱时，还应请泌尿科医师协助手术[7]。

切开子宫前先分离膀胱与子宫的粘连，尽量下推膀胱返折腹膜，子宫切口尽量选在胎盘较薄或者避开胎盘，迅速推开胎盘，取出胎儿，将子宫提出腹腔外，用橡胶止血带捆住子宫下段，能明显减少宫腔内出血，查清有无胎盘植入及范围和深度。切忌强行剥离胎盘，对有部分胎盘植入伴出血较多者可采用局部缝扎、局部切除、宫腔纱条填塞、B-Lynch缝合、阴腹联合缝法和子宫动脉结扎等保守性手术治疗[8]。周欣等[9]研究发现剖宫产术前输尿管及子宫动脉置管，胎儿娩出后立即行子宫动脉栓塞治疗凶险型前置胎盘是一种安全、有效、可施行的综合治疗方法，但样本数有限，还需进一步研究。如术中出血量凶猛时，保留子宫很难成功，大量输血准备及果断行子宫切除术是手术成功的关键[10]。患者术中、术后需动态监测血常规、血凝、血生化等指标，及时补充血容量和凝血因子，应以血制品如红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板、凝血因子等快速输入为主，尽量避免过度晶体液输入及低温损害。胎盘标本送病理检查，术中出血较多，可能导致凝血功能障碍者，术后放置腹腔引流管，利于引流及观察术后腹腔内出血情况，必要时患者送ICU监护，术后积极预防感染，避免多脏器功能损害。本研究中1例凶险性前置胎盘合并胎盘植入，术中膀胱破裂，术中出血4500ml，出现DIC、失血性休克，快速行子宫次全切除术及膀胱破裂修补术后好转，术中术后共予输红细胞悬液11U、新鲜冰冻血浆1800ml、凝血因子VIIa3mg、纤维蛋白原2g。术中出血最多1例达6600ml，术中予宫腔纱条填塞，关闭子宫后见阴道活动性出血，遂改行子宫次全切除术。

3.4防治

凶险性前置胎盘严重危及产妇生命安全，切实做好预防保健工作。对于疤痕子宫再次妊娠的孕妇，在孕早期应行超声检查，排除疤痕妊娠，适时终止妊娠。加强孕中期超声检查，及时诊断凶险性前置胎盘，特别注意胎盘植入。基层医院在孕期一旦怀疑为凶险性前置胎盘，需及时转诊至有实力的医院诊治。另外掌握好剖宫产指征，降低剖宫产率，增强产妇阴道分娩信心，做好避孕工作，避免人流，从而减少凶险性前置胎盘的发生。

【参考文献】

[1]GinstromEE,BerghC,KhatibiA,etal.Neonatalandmaternaloutcomeafterblastocysttransfer:apopulation-basedregistrystudy[J].AmJObstetGynecol,2016,214(3):371-378.

[2]杨章莉,孟荣琼,黄林.妊娠晚期胎盘植入117例临床分析[J].现代妇产科进展,2012,21(9):715-717.

[3]UenoY,MaedaT,TanakaU,etal.EvaluationofinterobservervariabilityanddiagnosticperformanceofdevelopedMRI-basedradiologicalscoringsystemforinvasiveplacentaprevia[J].JMagnResonImaging,2016,44(3):573-583.

[4]林莉，郭晓辉，胡芷洋.植入性与非植入性凶险型前置胎盘120例临床分析[J].临床和实验医学杂志,2013,12(7):539-540.

[5]RathWH,HoferrS,SinicinaI.Amnioticfluidembolism:aninterdisciplinarychallenge:epidemiology,diagnosisandtreatment[J].DtschArzteblInt,2014,111(8):126-132.

[6]FongA,ChauCT,PanD,etal.Amnioticfluidembolism:antepartum,intrapartumanddemographicfactors[J].JMaternFetalNeonatalMed,2015,28(7):793-798.

[7]KayemG,KeitaH.[Managementofplacentapreviaandaccreta[J].JGynecolObstetBiolReprod(Paris),2014,43(10):1142-1160.

[8]ArduiniM,EpicocoG,ClericiG,etal.B-Lynchsuture,intrauterineballoon,andendouterinehemostaticsutureforthemanagementofpostpartumhemorrhageduetoplacentapreviaaccreta[J].IntJGynaecolObstet,2010,108(3):191-193.

[9]周欣，张国英，孙丽洲，等.凶险型前置胎盘围术期综合手术治疗方法探讨[J].实用妇产科杂志,2013,29(7):516-518.

[10]王英兰，王硕石，张海鹰,等.凶险性前置胎盘127例临床分析[J].暨南大学学报（自然科学与医学版），2015,36(4):348-352.