肠内营养并发症的原因分析及护理进展

肠内营养并发症的原因分析及护理进展

耿君芳

耿君芳（上海市第一人民医院宝山分院胸脑外科上海宝山２００９４０）

【中图分类号】Ｒ９７７【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１肠内营养（ｅｎｔｅｒａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ，ＥＮ）是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要的营养基质及其他各种营养素的支持方式。因其经济、安全、更符合人体生理状况，即能维护胃肠道功能，促进肠蠕动及胃肠黏膜完整，又可避免肠道细菌移位，降低感染发生率，成为临床上重要的营养支持手段。其常见的并发症大致分为三类：机械性并发症、胃肠道并发症、代谢性并发症。为提高护理人员对肠内营养并发症的认知，降低实施肠内营养的风险，现将肠内营养并发症发生的原因进行分析及护理综述如下：１机械性并发症１．１鼻咽部黏膜损伤１．１．１原因分析常见的原因有营养管固定不规范、造成导管移位对咽部形成刺激；长期置管，造成鼻咽部干燥，异物感增强。１．１．２护理对策：①肠内营养的患者由于长期禁食，口腔的自洁作用消失，口腔黏膜干燥，有异味且易感染，应每日口腔护理２～３次。有报道［１］用持续滴入的方法，以１５～３０滴／分的速度持续向口腔输入温水可保持口腔至咽部的湿润，且不会引起呛咳。

②对置入的鼻胃管可选用质地软、管径细的聚氨酯和硅胶导管，长期置管的患者予每周更换胃管并换对侧置入。

③每日使用对皮肤刺激较小的３Ｍ绸质胶布更换鼻胃管在鼻部的固定位置，以减少鼻部压疮的发生。

④雾化吸入每日２次，以缓解咽部的不适，当咽部出现肿痛感时则可在雾化液中加用地塞米松。

⑤每日观察鼻腔的情况，保持鼻腔清洁，及时清理鼻腔分泌物，保持呼吸道的通畅。并可于鼻腔内滴石蜡油润滑，以减轻对鼻腔黏膜的摩擦。当患者出现鼻腔分泌物增多时，我们可以用生理盐水及苏打水冲洗鼻腔。１．２导管脱出、堵塞１．２．１原因分析临床上导管脱出多是由于导管固定不当，患者烦躁时未进行预防，患者与家属对于导管未引起足够的重视所引起。导管堵塞是肠内营养常见的并发症。

导管堵塞的常见原因有导管打折及营养液阻塞。１．２．２护理对策：①加强管道固定对患者及家属反复强调营养管的重要性，以引起重视。营养管留置成功后应做好标记，记录插入的深度，并妥善固定好导管。对于鼻肠管的患者，我们可用黏性强的３Ｍ绸质的管道胶布使用分叉交织固定法固定；胃造口／空肠造口管可用高举平台法固定注意预防牵拉。每班检查营养管的情况，注意有无滑脱、移动、盘绕等情况的发生。肠内营养过程中妥善固定营养管，避免导管脱出、缠绕、打折等情况的发生，保持导管通畅。遇躁动、神志不清的患者应给于一定的约束，翻身时应先妥善安置好营养管再行翻身。

②保持导管通畅在输注营养液的前后都要用温开水２０ｍｌ冲洗管道以免营养液堵塞管腔。连续滴注的患者要定时冲洗管道，每４～６小时一次。尽量避免管道给药，如必须管道给药，片剂药物须碾碎彻底溶解方可注入，注入药物时要注意配伍禁忌，以免发生反应凝结成块堵塞管道。药物注入前后亦要用温开水冲净管道，以免与营养液发生化学反应而发生堵管。

③一旦导管堵塞，应尽快处理，一般只要及时冲管皆可解决。有报道称［２］利用营养管遇热扩张及热水对营养素的溶解作用；或用碳酸氢钠、尿激酶溶液冲洗，有助于管内蛋白和纤维凝块的溶解。不能疏通时，禁止用暴力冲管，否则易致导管破裂造成患者痛苦。必要时可给予更换导管。２胃肠道并发症的原因分析及护理２．１腹泻２．１．１原因分析腹泻是肠内营养最常见的并发症，可由多种原因引起。临床上多是由于营养液的配制、保存不当；灌注方式不当；肠内营养液温度过低；患者对脂肪吸收不良等原因所引起。２．１．２护理对策：①肠内营养的温度应控制在３７℃为宜。临床上多使用输液加温器或输液恒温器来保持营养液的温度。

②肠内营养液的输注必须遵循容量由少到多，速度由慢到快，浓度由低到高的原则，使肠道有个适应的过程。胡培英等［３］的研究表明使用肠内营养泵控制输注速度可以明显增加患者的耐受度，有效防止腹泻的发生。

③营养液营养丰富，容易污染，因此要保持新鲜，现配现用，肠内营养液配制后２４ｈ内必须用完，使用前需放置在４℃的冰箱内保存。配制与输注时必须严格执行无菌操作，使用一次性营养袋，每日更换。

④调整营养液的配方，减少脂肪含量，加入营养米粉等富含可溶性谷物膳食纤维的食物，可减轻腹泻［４］。

⑤严重腹泻时应暂停喂食或给予止泻药，并做好肛周皮肤护理，保持局部清洁干燥。２．２胃潴留２．２．１原因分析胃潴留是神经系统疾病患者与重症胰腺炎患者行肠内营养时常见的并发症。神经系统疾病患者发生的原因有低血压或休克史，低ＧＣＳ评分等。重症胰腺炎患者发生原因则是与肠蠕动减慢、长期卧床、胃黏膜缺氧水肿影响消化吸收等有关。２．２．２护理对策：①定时检查胃内容物残留量（４小时一次），大于５０ＭＬ的部分弃去，并根据残留量调整鼻饲速度；若持续'１５０ＭＬ则暂停输入。

②准确记录２４小时出入量。

③长期肠内营养患者可加服促进胃动力的药物如吗丁啉等，以促进胃排空。

④近年来有研究表明［５］通过电刺激足三里穴可使患者胃潴留量明显减少，喂养量增加。２．３返流和误吸２．３．１原因分析返流和误吸是肠内营养最严重和致命的并发症。意识障碍；气管插管或气管切开；鼻饲体位不当；胃管位置不当；胃管过粗、胃内残留量多；输注速度过快，一次性输入过多都是引起误吸的危险因素。意识障碍的患者多是由于咳嗽反射减弱、吞咽困难、持续的仰卧位、胃肠蠕动减慢、造成慢性胃潴留，导致呕吐、返流、误吸。气管切开和机械通气的患者在气管吸痰时可诱发咳嗽和胃返流引起误吸，另外，气囊充气不足或漏气、机械通气增加腹压都会引起返流和误吸的发生。２．３．２护理对策：①使用鼻胃管的患者应每次鼻饲前确定鼻饲管的位置正确方可进行肠内营养。

②保持舒适的体位，在无禁忌症的情况下进行肠内营养时需床头抬高３０°～４５°或取半卧位，这样可有效减少误吸的发生。

③及时估计胃内残留量，在每次输注肠内营养液前及期间（４小时一次）抽吸并估计胃内残留量，若残留量每次大于１００～１５０ｍｌ，应延迟或暂停输注；并加强观察，若患者突然出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液，应疑有误吸的可能，应鼓励和刺激患者咳嗽，以排出吸人物和分泌物，必要时吸痰。

④根据病情的不同选择合适的管饲方式，一般一次性投给适用于胃肠蠕动正常的患者；如胃肠术后蠕动减弱者，则应采用经泵定时、定量输入。有研究表明［９］，使用肠内营养泵持续输注的方式，对预防误吸有显著的效果。

⑤尽可能选择空肠营养管进行喂养，可降低胃食管返流和误吸的发生。

⑥气管切开与机械通气的患者鼻饲时和鼻饲后气囊应充气，并每４小时校准一次气囊压力，保持气囊始终在安全范围，这样可防止误吸的发生。冷飞燕等［１０］的研究表明机械通气的患者肠内营养同时行胃肠减压可有效减少误吸的发生。

⑦一旦发生误吸，应立即停止输注，尽快清除气道内返流液，同时给予胃肠减压，并做好记录。３代谢性并发症的原因分析及护理３．１糖代谢紊乱主要见于高血糖。原因：①危重症患者机体处于高代谢状态。②营养液速度过快。③胰岛素抵抗。护理对策：严密监测患者的血糖情况，尤其是糖尿病患者应定时监测血糖情况，并根据血糖情况调整胰岛素的用量，以保持血糖的稳定，将血糖严格控制在８～ｌ０ｍｍｏｌ／Ｌ。３．２水电解质紊乱由于水的供应不足，膳食用量不足或过多、腹泻、摄入(钠饮食而肾排钠功能不全等原因，可导致低钠或高钠血症、高钾或低钾血症等。应定期监测血电解质的情况，及时补充。４小结随着医疗技术与人们生活水平的提高，营养支持越来越被人们所重视，而肠内营养的各种并发症会影响营养支持治疗的疗效，积极有效的预防及治疗是正常使用肠内营养的重要保障。我们在护理工作中通过改变卧位、保持肠内营养液的温度、控制肠内营养的速度和浓度等方法都可预防和减少并发症的发生。我们护理人员应加强对肠内营养期间的护理和管理，严格规范的执行肠内营养的各项操作，并熟知各种常见并发症的相关因素和处理措施，认真做好各项相关的护理工作。

参考文献［１］雷利华．留置胃管患者口腔至咽喉部湿化的新方法．现代护理２００７，１３（２６）：２４８８．［２］倪元红，叶向红，高勇，等．短肠综合症病人营养康复治疗的观察和护理［Ｊ］．医学研究生学报，２００７，６（２）：５９３—５９６．［３］胡培英，孙元水，ＨＵＰｅｉｙｉｎｇ，ＳＵＮＹｕａｎｓｈｕｉ．肠内营养泵在胃癌术后化疗中的应用．浙江医学２０１２，３４（１１）．［４］钱萍萍，张优琴，刘长云，等．苹果泥预防和改善管饲患者腹泻的临床观察［Ｊ］．中国临床保健杂志，２００８．１１（５）：４８６—４８７．［５］许美霞，许涛．电刺激足三里对危重症病人肠内营养并发症的防治作用．肠外与肠内营养，２０１３，２０（３）．［６］王黎梅，张美琪，步惠琴等．胃肠内营养液持续泵人降低呼吸性相关性肺炎的发生［Ｊ］．中华护理杂志２０１０，４５（９）：７９５－７９６．［７］冷飞燕，赵金龙．机械通气患者肠内营养同时行胃肠减压对呼吸机相关性肺炎的影响．中华护理杂志２０１２，４７（６）