浅谈医院实行电子病历管理工作中存在的问题及对策

浅谈医院实行电子病历管理工作中存在的问题及对策

纪洁

纪洁

【摘要】随着信息时代的到来，现代化计算机信息技术影响范围越来越广，医院也顺应时代发展潮流，实行电子病历管理制度。本文从医院电子病历管理实践出发，总结医院电子病历管理工作中存在的主要问题，并提出相应的解决对策。

【关键词】医院;电子病历管理;问题;对策

【中图分类号】R304【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)08-0367-021

医院电子病历管理中存在的主要问题

1.1病历书写格式。由于专业知识储备量的差异，对某一问题的认识上所出现的偏差，医院在电子病历管理工作中的病历资料填写环节，书写格式不统一的问题普遍存在。虽然医院已经提供规范、统一的电子病历格式，但是有些科室处于自身特殊性，对电子病历格式进行了一定调整，这就影响到医院电子病历格式的同一性，给医院电子病历管理工作带来不便。

1.2病历填写不及时、质量不高。部分医院由于人员编制不足，医务人员数量有限，而患者数量较大，这就造成了医务工作人员繁重的工作负担，空余时间十分有限，这就在一定程度上影响到电子病历填写的及时性；除此之外，由于相关人员专业素质水平的限制，并且在实践中常常是实习人员负责患者病历资料的填写工作，主治医生疏于审查，进而影响了患者病历资料填写质量。

1.3医师签字不及时，甚至存在代签现象。在实践中常常会出现主治医师为了争取业务，而忽视对下级所填写的患者电子病历资料的审查和指导，甚至处于便于工作开展的考虑，将个人密码公开，在临床实践中主治医师不及时签字，甚至代签的现象屡见不鲜。

1.4电子病历资料拷贝问题。处于工作开展便利性考虑，医院会在其所提供的电子病历模板中保存部分病历资料，以作为参考，然而，在实践中，部分电子病历资料的填写人员为了图省事，只是对模板进行简单的复制、粘贴，并未认真加以修改，这就造成了患者电子病历资料记录不准确、甚至是雷同的问题，这在很大程度上影响力医院电子病历的质量。

2完善医院电子病历管理工作的对策建议

2.1增强责任意识。通过对医院各个科室主治医师及护理工作人员进行广泛而深入的道德教育，使其端正工作态度，深刻的认识到规范、认真填写患者的病历资料是基本职责，并采取宣教等形式，促进义医务人员责任意识的不断强化，以高度的工作热情和责任心，投入到日常的医务工作中去。特别是对于工作任务较重的科室，上级医师要认真的指导下级医师的工作，发现不妥之处及时加以指正。电子病历可以对临床事件进行全程的协助，并且在完成临床业务的同时监控管理临床业务的发生、发展、时间安排以及处理措施等流程，也对提高医务工作效率提出了具体的要求。电子病历应用之后，临床医疗监督部门可以根据统计并分析系统提供的管理模块，实时监控电子病历中的监控项目。电子病历可以保证监督部门全面监控临床医疗质量，落实临床路径管理工作。

2.2关注专业技能指导和培训。医院管理者要对医务人员专业技能培训工作予以高度的关注和重视，为各个科室的医务工作人员创造尽可能多的学习和专业素质锻炼的机会，广泛开展各种形式、有针对性的专业技能培训，特别是使医务工作者充分认识到认真规范填写患者病历资料的重要性，规范电子病历资料的填写方式，确保医院内部各个科室在患者病历资料填写方面实现统一性；除此之外，主治医师要及时对患者的病历资料进行严格审查，确保患者病历资料质量，促进医院医务工作人员整体素质的不断提升，具备丰富的专业基础知识储备，并在实践中不断积累实际工作经验，为医院医疗水平的提高提供有力保障。

2.3做好患者病历资料的存档工作。患者的病历资料具有十分重要的意义和价值，是具有法律意义上的证据性质的文书，确保其完整性极为关键。在医院管理工作中，不管是传统的书面形式的病例资料，还是以电子形式呈现的病历资料，对于患者及医院管理工作而言，同等重要，医院的各级管理工作人员及部门对患者病历资料的管理工作要保持高度的责任感，在规定的时间认真填写患者电子病历资料中的各项内容，相关的医师要及时签字，杜绝代签现象，并认真做好患者病历资料的保管工作。

2.4系统研发。要从医院临床工作实际情况为基本出发点，进行医院电子病历软件及系统的设计及升级工作，尽可能的确保实际操作的简便性和便利性，以最大程度的降低临床医务工作人员的负担，从而使其可以将更多的时间和精力投入到诊治工作中去。

2.5配备发电机。医院实行电子病历管理制度，一项不可或缺的重要保障措施就是配备发电机，以便在出现突发断电的情况下，不至于造成患者电子病历资料的遗失，确保医院各项工作的正常开展，有效避免由于停电而给病历资料记录工作带来不利影响，除此之外，还能达到降低医疗纠纷发生率的效果。

3结语

随着计算机信息技术的极大发展，电子病历得到广泛应用，电子病历管理制度的实行在很大程度上提高了医院临床管理工作的便捷性，为医院管理工作走向规范化、科学化奠定了坚实基础。然而，由于实践经验有限，在实行电子病历管理制度的过程中还存在着一些问题，对此要予以足够的关注和重视，认真加以总结，并有针对性的采取解决对策，以确保我国医院电子病历管理制度不断完善，为医院管理水平的提升提供有利保障。

参考文献

［1］肖静.医院信息系统全面实施下的电子病历归档存储研究.第四军医大学,发表时间:2010-04-01

［2］王海波.新型医疗服务模式下电子病历管理的研究.山东师范大学,发表时间:2010-04-12

［3］李华才.时玉凤.田利军.王昕.电子病历应用质量缺陷剖析.医学信息,2002年第02期

［4］李华才,苏小刚,时玉凤,田利军.电子病历应用中存在的问题与对策,中国卫生事业管理,2001年第11期

作者单位：224700江苏省建湖县人民医院