经腹壁新膀胱穿刺造瘘在治疗输尿管开口移位后输尿管梗阻性疾病中的应用（附3例报告）

经腹壁新膀胱穿刺造瘘在治疗输尿管开口移位后输尿管梗阻性疾病中的应用（附3例报告）

谢永煌朱旻唐山郑作师陈盛普魏森厚黄德勇黄远支

谢永煌朱旻唐山郑作师陈盛普魏森厚黄德勇黄远支（恩施市中心医院泌尿外科445000）

【中图分类号】R【文献标识码】【文章编号】1672-5085（2012）44-0108-02

【摘要】目的探讨经腹壁新膀胱穿刺造瘘在在治疗移位后输尿管梗阻性疾病中的应用价值和操作技巧。方法输尿管移植是泌尿外科常用的治疗方法，可是在输尿管移植后，由于输尿管在膀胱内开口部位发生了变化，此时若发生了输尿管吻合口狭窄等病变，再想采用经尿道进行输尿管探查治疗，将会十分困难。仅仅寻找到输尿管开口都很困难，即使找到也常常插不进双J管，更谈不上进行输尿管镜探查和治疗了。特别是在进行了膀胱扩大输尿管移植、全膀胱全切可控膀胱术后更是如此。若再行开放手术，由于前次手术的范围比较广，局部粘连严重，手术操作十分困难，况且再次开放手术将对患者造成更大的损害，绝非最佳方案。为此，为这类病人寻找一条更有效的微创手术通路便显得十分重要。我院自2007年2月-2012年8月采用经腹壁新膀胱穿刺造瘘建立通道对3例输尿管开口移位后输尿管疾病进行了输尿管镜治疗，其中膀胱扩大输尿管移植术后2例，可控膀胱输尿管移植术后1例，输尿管膀胱吻合口狭窄2例，输尿管迂曲受压变窄1例。术前均经超声、X线、MRU检查确诊。手术中首先充盈膀胱，然后采用超声定点，选择到达病变输尿管开口最直接的通路，注意避开腹膜使用引皮肾穿刺扩张套件进行新膀胱穿刺和扩张，留置18号薄皮鞘，建立操作通道，将输尿管镜放入膀胱，找到输尿管开口，观察双侧输尿管开口处形态和喷尿情况，确定病变侧输尿管，插入斑马导丝，沿导丝进入输尿管内进行探查，然后根椐病变情况进行相应处理。１例输尿管吻合口无狭窄，只是输尿管迂曲受压变窄，则放置一根Fer9双J管做为支撑；１例输尿管轻度狭窄，则使用输尿管镜进行扩张，然后放置一根Fer８双J管做为支撑；１例输尿管狭窄严重，输尿管镜不能直接进入，则采用电勾或钬激光进行输尿管狭窄段内切开，然后放置一根Fer9双J管做为支撑。术毕放造Fer14气囊导尿管一根做膀胱造瘘，术后持续导尿。结果3例手术均成功，平均用30mins(15-60mins)。术后次日拍KUB，了解输尿管支架管位置。１例尿管引流通畅可靠，术后3日拔除造瘘管；２例术后第七日拔除造瘘管，均待瘘口愈合后拔除尿管出院。其中两例置管已超过一年，采用本术式换管一次，目前3例均处于带管状态，超声复查输尿管、肾盂均无积水。结论经腹壁新膀胱穿刺造瘘为输尿管开口移位后的输尿管疾病的微创腔内治疗提供了一个便捷的手术通道，是采用输尿管镜治疗移植后的输尿管梗阻性病变时的有宜选择。

【关键词】新膀胱经腹壁穿刺造瘘输尿管开口移位输尿管梗阻

一．一般资料

我院自2007年2月-2012年8月采用经腹壁新膀胱穿刺造瘘建立通道对3例输尿管开口移位后输尿管疾病进行了输尿管镜治疗，其中膀胱扩大输尿管移植术后2例，可控膀胱输尿管移植术后1例，3例中输尿管膀胱吻合口狭窄2例，输尿管迂曲受压变窄1例。3例均为男性，平均年龄46岁（35-67岁）。术前均经超声、X线、MRU检查确诊。

二．治疗方法

手术中首先经尿管注水300-400ml,使膀胱充盈，然后采用超声在腹壁进行穿刺定点，选择到达病变输尿管开口最直接的通路，注意避开腹膜使用引皮肾穿刺扩张套件进行新膀胱穿刺扩张。经腹壁进行新膀胱穿刺，见尿流出后，放斑马导丝入膀胱内，然后退出穿刺针，顺秩扩张，留置18号薄皮鞘，建立经皮-膀胱操作通道，将输尿管镜经此通道放入膀胱，仔细进行全膀胱检查，找到输尿管开口，观察双侧输尿管开口处形态和喷尿情况，确定病变侧输尿管，插入斑马导丝，沿导丝进入输尿管内进行探查。其中1例输尿管吻合口无狭窄，只是输尿管迂曲受压变窄，放置一根Fer9双J管做为支撑；1例输尿管轻度狭窄，使用输尿管进行扩张，放置一根Fer8双J管做为支撑；1例输尿管严重狭窄，输尿管镜不能直接进入，则采用电勾进行输尿管狭窄段内切开，然后放置一根Fer9双J管做为支撑。经穿刺通道放造Fer14气囊导尿管一根造瘘，术后持续导尿。

三．治疗结果

3例手术均顺利完成，平均用时30mins(15-60mins),无出血。术后次日拍KUB，输尿管支架管位置理想。其中一例尿管引流通畅可靠，术后3日拔除造瘘管；另两例术后第七日拔除造瘘管，待瘘口愈合后拔除尿管出院。平均住院14天。没有发生腹膜损伤病例。其中两例一年后来院采用这一方法已顺利更换了双J管一次，目前3例均处于带管状态。超声复查输尿管无积水表现，肾脏功能正常。

四．讨论

输尿管移植是泌尿外科常用的治疗方法，可是在输尿管移植后，由于输尿管在膀胱内开口部位发生了变化，绝大多数情况下是移向了原有开口的前、上、内则，此时若发生了输尿管吻合口狭窄等输尿管病变，再想采用经尿道进行输尿管探查治疗，将会十分困难。仅仅寻找到输尿管开口都很困难，即使找到也常常插不进双J管，更谈不上进行输尿管镜探查和治疗了。特别是在进行了膀胱扩大输尿移植、全膀胱全切可控膀胱术后更是如此。若再行开放手术，由于前次手术的范围比较广，局部粘连往往比较严重，手术操作将十分困难，况且再次开放手术将对患者造成更大的损害，绝非最佳方案。为此，为这类病人寻找一条更有效的微创手术通路便显得十分重要。

作者受经皮肾镜时穿刺造瘘建立皮肾通路的启示，采用经腹壁新膀胱穿刺造瘘为输尿管开口移位后的输尿管探查提供手术通道，均成功完成了对输尿管病变的处理，从有的3例实践中作者有以下体会，是安

⑴．膀胱扩大术后及膀胱全切可控膀胱术后的新膀胱，膨隆时有很大一部分位于盆腔之上，且在腹膜之外，与腹壁皮肤距离很短，此时在超声引导下穿刺是非常容易和安全的。但穿刺点的选择，应椐输尿管开口位置而定，以穿刺点-输尿管开口-输尿管未段走向呈一直线为最佳，为此最好要有上此手术的核心成员参与完成本次手术，以便提供上次手术的相关信息。若不了解上次手术经过，最好在新膀胱中部选择穿刺点。确定穿刺点时还应避开腹膜，以防穿刺针经过腹腔，一旦出现这种情况，术后会发生尿液漏入腹腔，引起尿性腹膜炎需再次开放手术处理，为病人带来危害。

⑵．穿刺成功后进行扩张时，应遵守“宁浅匆深”的原则，防止穿通膀胱后壁进入腹腔甚至损伤肠管等严重并发症发生。

⑶．在此通道下，易于对输尿管病变进行镜下处理。若输尿管吻合口无狭窄，只是输尿管迂曲受压变窄，则只需放置一根Fer7-9双J管做为支撑［１］；若为输尿管轻度狭窄，则使用输尿管镜进行扩张［２］，双J管做为支撑；若输尿管狭窄严重，输尿管镜不能直接进入，则采用电勾或钬激光进行输尿管狭窄段内切开［３］，也有使用肾穿刺扩张套件进行扩张的，然后放置一根Fer7-9双J管做为支撑。所有支撑管均要求放置两年以上，置管期间根椐相关产品的质量要求定期来院更换。当然为了减少换管次数，最好使用能在输尿管内放一年的双J管。对于存在输尿管迂曲或腔外受压情况的病例可能需要长期带管，若不能耐受只有开放手术处理。换管仍然采用这一术式，操作十分简便．只要经上次穿刺点穿刺造瘘就行了，无需重新定点，术后可以不放造瘘管，但要持续导尿，直到瘘口愈合．

参考资料

[1]那彥群，李呜，主编．泌尿外科高级教程．北京：人民军医出版社，2011.350.

[2]那彥群，李呜，主编．泌尿外科高级教程．北京：人民军医出版社，2011.350.

[3]那彥群，李呜，主编．泌尿外科高级教程．北京：人民军医出版社，2011.350.