腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹手术临床疗效比较

腹腔镜子宫肌瘤剔除术与开腹手术临床疗效比较

曹希忠

长沙长江医院湖南长沙410014

摘要：目的：探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术的临床疗效。方法：选择在本院妇科行子宫肌瘤剔除术患者106例，按手术方式不同分为腹腔镜手术〔51例）组和开腹手术〔55例）组，比较两组手术时间、出血量、肛门排气时间、住院时间、术后复发率和妊娠率。结果：腹腔镜组术中出血量少于开腹组，腹腔镜组肛门排气时间、住院时间短于开腹组，腹腔镜组术后病率明显低于开腹组。结论：腹腔镜下子宫肌瘤剔除术具有创伤小、恢复快等优点，是一种安全有效的手术方法。娴熟的腹腔镜下缝合技术是保证腹腔镜子宫肌瘤剔除术顺利完成的关键。

关键词：平滑肌瘤外科学；子宫肿瘤外科学；外科手术，腹腔镜

[Abstract]Objective：Tostudytheclinicalcurativeeffectoflaparoscopicuterinefibroidsrejectingoperation.Methods：Inourhospitalofdepartmentofgynaecologylineof106patientswithuterinefibroidsrejectingoperation，accordingtotheoperationmethodpidedintolaparoscopicsurgerygroup（51cases）andlaparotomygroup（55cases），comparedtwogroupsofhandoperationtime，bloodloss，lengthofhospitalstay，analexhausttime，postoperativerecurrencerateandpregnancyrate.Results：Laparoscopicintraoperativebloodlosslessthanlaparotomygroupandthelaparoscopicgroupanalexhausttime，hospitalizationtimeshorterthanlaparotomygroup，therateofpostoperativecomplicationoflaparoscopicgroupwasobviouslylowerthanlaparotomygroup.

Conclusion：Laparoscopicuterinemyomaeliminatingtechniquehastheadvantagesoflittleinjuryandpain，rapidrecovery，andisasafeandeffective

Operationmethod.Skilledlaparoscopicsuturetechniqueisthekeyoflaparoscopicuterinefibroidsrejectingoperationsuccessfullycompleted.

[keywords]LeiomyomaSurgery；UterineTumorSurgery；Surgery；Laparoscopic

近年来，随着腹腔镜技术的不断提高，大部分的子宫肌壁间肌瘤和浆膜下肌瘤能在腹腔镜下完成肌瘤剔除术[1]。腹腔镜子宫肌瘤剔除术成为继开腹子宫肌瘤剔除术后的又一种肌瘤剔出模式。本文回顾性分析本院妇科同期采用腹腔镜子宫肌瘤剔除术及开腹子宫肌瘤剔除术临床资料并进行比较，探讨腹腔镜子宫肌瘤剔除术的可行性与安全性，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择因子宫肌瘤需行子宫肌瘤剔除术患者106例，超声诊断为肌壁间或浆膜下肌瘤，肌瘤单发或多发，肌瘤最大直径4〜8cm。有异常阴道出血者行宫腔镜检査排除宫颈肌瘤及黏膜下肌瘤并取内膜活检排除恶性病变。其中腹腔镜下子宫肌瘤剔除（腹腔镜组51例，开腹子宫肌瘤剔除〔开腹组〕55例。腹腔镜组浆膜下肌瘤19例，子宫肌壁间肌瘤32例。开腹组浆膜下肌瘤21例，子宫肌壁间肌瘤34例。两组年龄、孕次、肌瘤最大直径比较无显著性差异。开腹组肌瘤数目多于腹腔镜组

表1腹腔镜组与开腹组一般资料比较

1.2手术方法

开腹组：硬膜外麻醉或全身麻醉，按传统的子宫肌瘤剔除方法操作。腹腔镜组：全身麻醉加气管插管。手术方法：①子宫肌壁间肌瘤及无蒂浆膜下肌瘤：将垂体后叶素6u稀释于0.9%氯化钠中注人肌瘤与肌壁交界处，单极电针横形切开子宫及假包膜至瘤体内，有齿抓钳钳夹提拉瘤核后向外牵拉，沿假包膜与肌瘤之间隙边用双极电凝分离止血边牵拉旋转剥离瘤体，当肌瘤剥除大于三分之二时，用“0”号薇乔线环绕肌瘤基底部荷包缝合子宫肌层并将缝线拉紧后打结，此时见缝线上方组织因血供中断呈紫色缺血状态时，百克剪于缝线上方边凝边剪将肌瘤自子宫肌层基底部切除。双极电凝残端。创面渗血者“0”号薇乔线“8”字缝合。然后根据肌瘤大小和位置的深浅用“0”号薇乔线全层或分层间断“8”字缝合创面。②带蒂浆膜下肌瘤：套扎圈放人肌瘤蒂部套扎两次，创面电凝止血。

1.3观察指标

术中出血量、手术时间、胃肠功能恢复时间（以肛门排气为准〕、住院时间、术后病率和妊娠率。

1.4术后随访

常规于术后1个月、3个月及术后半年进行随访，以后每半年随访1次。随访时为24〜36个月，随访内容包括：妇科盆腔检査、b超检查。术后复发率、宫内妊娠率。

1.5统计学处理

采用spss18.0统计软件对数据进行分析处理，所得数值采用（x±s）表示；研究结果采用t检验分析，计数资料率的比较采用x2检验p〈0.5为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组术中、术后情况比较

拟行腹腔镜肌瘤剔除术的51例均成功施行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，合并卵巢囊肿3例，予同时剥除卵巢囊肿。特殊1例由于子宫肌瘤直径约6cm，位于子宫后壁，腹腔镜下部分肌瘤剥离后，将瘤体牵拉至腹壁，延长耻骨联合上方辅助穿刺切口作5cm长横切口，腹壁小切口直视下完成肌瘤剔除及缝合操作。开腹组55例手术过程顺利。腹腔镜组术中出血量少于开腹组，腹腔镜组肛门排气时间、住院时间短于开腹组，腹腔镜组术后病率明显低于开腹组。腹腔镜组术后1例发生皮下气肿。未作特殊处理。术后2天内自行吸收。两组均无其他严重并发症发生。所有子宫肌瘤离体标本送病理检查报告子宫平滑肌瘤。合并浆液性囊腺瘤2例，卵巢单纯性囊肿1例。

2.2术后随访

术后1〜2个月复查，两组术前有症状者，下腹不适、月经增多等症状均得到不同程度的缓解，妇科及3超检查示子宫恢复至正常大小，未发现肌瘤残留，剔除较大肌瘤残腔无积血存在。腹腔镜组术后1年复发1例，再次行腹腔镜肌瘤剔除术时发现直径5cm肌瘤位于前壁，未见盆腔粘连。开腹组术后2年复发1例，2超发现子宫肌瘤直径约4cm，予随访追踪观察。腹腔镜组有生育要求者23例，术后8例妊娠，宫内妊娠率3178%，开腹组有生育要求者26例，术后有5例受孕，宫内妊娠率为19.23%。腹腔镜组术后宫内妊娠率明显高于开腹组腹腔镜组8例妊娠足月行剖宫产时其中1例可见盆腔粘连；开腹组5例妊娠足月行剖宫产术时发现其中4例子宫前壁或后壁可见大网膜粘连。

3讨论^

子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肌瘤，发生率为20%〜30%[2]。近年来保留子宫生理功能及身体器官的完整性日趋受到重视。子宫肌瘤剔除术保持了盆底解剖结构的完整性，对下丘脑-垂体-子宫轴影响最小，适用于所有要求保留子宫及生育功能的子宫肌瘤患者。开腹子宫肌瘤剔除术腹部创伤较大，术后恢复慢；腹腔镜子宫肌瘤剔除术避免了开腹手术的大切口，术野暴露清楚，具备手术创伤少、术后恢复快等优点。本组资料显示，腹腔镜子宫肌瘤剔除术在术中出血、缩短术后胃肠功能恢复时间及住院时间、降低术后病率及减少术后粘连、提高术后宫内妊娠率等方面与开腹手术相比均占有明显的优势，开腹组肌瘤剔除数目多于腹腔镜组，术后肌瘤复发率两组间无明显差异。由于子宫肌瘤剔除后的腹腔镜下缝合较为困难，致使腹腔镜组手术时间长于开腹组。相信随着腹腔镜手术技术的熟练和提高，手术时间会相应缩短。子宫肌瘤大小、数目和生长部位都是影响腹腔镜子宫肌瘤剔除手术操作的主要因素。目前认为治疗肌瘤直径小于8cm。浆膜下或突向浆膜层肌壁间肌瘤并且肌瘤数不超过3个时，腹腔镜子宫肌瘤剔除术创伤最少[3]。对于单发直径大于10cm且位置较深的肌壁间肌瘤、多发肌瘤者（多于5个〕、特殊部位如宫颈肌瘤及阔韧带肌瘤，仍以开腹子宫肌瘤剔除为首选。腹腔镜子宫肌瘤剔除术中止血及关闭子宫切口是保证手术成功的关键，缝合是肌瘤剔除后子宫创面止血及修复的最有效及最可靠的方法。本研究在腹腔镜子宫肌瘤剔除术手术技巧的体会有三个方面：肌壁间肌瘤切开子宫肌层前，使用小剂量垂体后叶素稀释液，可使子宫收缩减少出血；沿子宫肌层作横切口，不切断子宫弓状动脉及螺旋动脉；抓钳牵引肌瘤并采用双极电凝边凝边切肌瘤表面营养血管均可减少手术出血。娴熟的镜下缝合技术，有效地阻断肌瘤血运是手术成功的关键[4]。有报道腹腔镜采用线圈套扎法可有效阻断肌瘤血运减少术中出血。但是，倘若肌瘤较大且嵌人肌层位置比较深时，线圈套扎肌瘤基底部组织时存在套扎组织太多，血管组织容易滑脱造成术中出血的可能。本研究采用腹腔镜下肌瘤剔除前荷包缝合肌瘤基底部子宫肌层的方法可有效地阻断子宫肌层肌瘤基底部血运，可在平稳状态下剔除子宫肌瘤[5]。当肌瘤剔除后肌层缺损较深时必须用合成可吸收线分层缝合，先缝合靠近子宫内膜的肌层，再缝合子宫表面的浆肌层，不留死腔以避免瘤腔内血肿形成影响愈合，当腹腔镜下不能保证缝合技术要求时，腹部小切口直视下辅助缝合有时也是明智的选择。

参考文献：

[1]刘新民.卫生[D].北京：北京人民卫生出版社，2005.44-62.

[2]蒋松，万晨东.腹腔镜子宫肌瘤剥除术80例临床分析[J].中国微创外科杂志，2008，6（5）：23-24.

[3]姜丽.腹腔镜下子宫肌瘤切除术的临床优势与争议[J].现代妇产科进展，2010，3（9）：63-71.

[4]龙棣，成九梅.腹腔镜与开腹子宫肌瘤剔除术比较[N].首都医科大学学报，2009，12（6）.11-12.

[5成九梅，刘芸，段华.线圈套扎法在腹腔镜子宫肌瘤剔除术的应用[J].中国实用妇科与产科杂志，2011，5（17）：45-46.