结肠损伤的临床诊治体会

结肠损伤的临床诊治体会

郑巍

郑巍（黑龙江省北安分局龙镇农场医院164135）

【中图分类号】R656.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)25-0172-02

【关键词】结肠损伤诊断治疗

结肠损伤是较常见的腹内脏器损伤，在开放性腹部损伤中结肠损伤占15％～20％，在闭合性损伤中结肠损伤占3％～5％。结肠在腹腔内的位置深而相对比小肠固定，加之存在有脾曲、肝曲、回盲瓣及直肠括约肌等特殊固有结构，使结肠处于相对封闭状态，因此当发生损伤时易致结肠闭袢性梗阻。由于解剖结构及生理特性较特殊，并发症和死亡率均较高，若诊治不及时，处理方法不恰当，则易造成严重后果。

1临床资料

1.1一般资料收集结肠损伤患者22例，其中男性18例，女4例。年龄最小15岁，最大49岁，平均29岁。致伤原因交通事故12例，建筑事故6例，打架斗殴4例。闭合性损伤18例，开放性损伤4例。结肠单发伤14例，多发伤8例，其中升结肠伤6例，横结肠伤4例，降结肠伤9例，乙状结肠伤2例。

1.2临床特点轻微的结肠损伤仅为结肠壁的挫伤或其系膜血肿形成，部分结肠损伤位于腹膜后，病人腹部疼痛，可有发热，体检时腹部压痛，无反跳痛，症状多无特征性。当结肠壁有裂口时，结肠内容物流入腹腔内，可引起腹膜炎，继发腹腔内感染，病人可出现腹胀、呕吐及发热等，体检腹肌紧张，全腹压痛和反跳痛，肠鸣音消失。但是在外伤早期，由于粪便pH值高，液体量不如胃和小肠量大，对腹膜刺激性较小，因此，腹膜炎症状不典型；特别是结肠损伤合并多发伤时，容易发生漏诊。结肠腹膜后部分的破裂，漏诊更容易发生。

1.3诊断由于结肠内容物为液化糊状，细菌较多，所以腹膜炎一般出现较晚，但表现程度较为严重。可结合临床检查，部分病人X线平片检查可见膈下游离气体，腹腔穿刺如抽到粪便样液体则可明确诊断。

1.4手术方法行一期手术(均在伤后6-8h内)，可行修补、肠切除吻合术、二期手术。

2讨论

2.1病因分析开放性损伤最多见，大多为穿透性损伤。多为锐器伤引起，钝器所致的穿孔性损伤仅占5％左右。在腹部闭合性损伤时，可因暴力撞挤腹壁使结肠在腹壁与脊柱和骨盆间被挤破，或因高处下坠而撕破结肠。此外，一些医疗性诊断或治疗，如结肠镜和钡灌肠等，偶尔也引起结肠损伤。

2.2病理分析结肠损伤的伤情与致伤条件、损伤物的性质、受伤时患者的体位及确诊的时间有关。结肠内容物不具强烈的化学刺激性，低位结肠内容较稠，因此结肠破裂后早期反应轻，腹膜刺激征不明显，尤其是腹膜后损伤，临床表现不明显，致早期诊断困难。结肠系膜或伴较大血管损伤可发生大出血，甚至休克，此时以失血性表现为主。结肠损伤常伴腹内其他脏器损伤，如肾、小肠、胰腺及肝脏等，由于消化液的刺激可影响结肠裂口的愈合。结肠破裂晚期由于粪便污染所致的严重感染，可发生严重的腹膜炎，使患者发生全身中毒表现，甚至败血症及感染性休克等，常可因此而危及生命。

2.3抗感染结肠内存在大量细菌，外伤破裂后极易引起严重的感染，病死率高，抗感染治疗除加强支持疗法、补液、纠正水和电解质平衡失调外，选用有效抗生素是抗感染的首要措施，且愈早愈好。近年来提倡用甲硝唑、庆大霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)联合应用，临床实践证明它对厌氧菌的混合感染效果较好，有人称之为“金三联”。

2.4手术治疗

2.4.1术前准备立即建立静脉输液通道，纠正水、电解质及酸碱平衡失调、抗休克、备血、必要时输血、改善全身情况、密切观察病情变化。如病情严重，应在抢救的同时进行手术。

2.4.2结肠损伤手术与小肠不同，结肠破裂伤多伴有周围细菌感染，除少数病人裂口较小、腹脏污染较轻、病人全身情况良好者可考虑一期修补缝合术或部分结肠一期切除吻合术(限于右半结肠)，大多数病人应采取肠管外置术，或先处理破损裂口后，再近端结肠造口以确保伤口的愈合，按顺序做各部结肠的探查，如发现破裂，先予以钳夹。继续检查有无多发破裂或合并损伤，如肠系膜或腹腔内有活动性出血，应先予以止血。结肠系膜侧及高位结肠肝、脾曲的较小裂伤易遗漏，需仔细检查。结肠系膜缘的血肿表明有裂伤的可能，应切开检查。升、降结肠的裂伤和升、降结肠后有明显水肿和血肿(包括小血肿)者均应切开侧腹膜予以检查肠后壁有无损伤。3～4周待病情好转后再关闭造瘘口，但近来由于急救技术的提高，才后控制感染方法的进步，一期缝合修补及一期手术切除的病例越来越多，但必须保证肠管血运无障碍，吻合口张力不要过大，吻合口要确保通畅。

2.4.3左半结肠裂伤如伤后在6h以内，局部污染不严重，病人一般情况较好而技术条件允许时，可在术中清洗肠道后1期切除肠管并行肠吻合。先将破裂肠管游离，经肠破裂口插入较粗的减压管或双套管，注入含有抗生素的透析液或生理盐水，反复冲洗、吸引，清洁肠道内粪便。远侧肠襻在钳夹破口远侧肠管后，经肛门插管冲洗，清洁肠腔。术中清洁肠道时，要仔细保护手术野，防止冲洗时肠内容污染腹腔。插管及挤压肠管时手法需轻柔，以免损伤肠管或影响血液供应。术中清洁肠道操作较复杂、费时间，干扰也大，故只能选择适当病例，谨慎实施。肠切除行肠吻合后应在吻合口近侧做横结肠造口术，术后立即扩肛，以防吻合口漏。待吻合口愈合后2～4周，修复结肠造口术。有学者主张用带蒂大网膜覆盖吻合口。增加吻合口防漏的强度，亦有主张近侧不做肠造口术，而经肛门插入多孔引流管至吻合口近侧进行减压。对伤后时间较长、污染严重、损伤范围较广、肠管血液供应及活力难以肯定和病情危重的病人，可根据具体情况做1期缝合裂孔术、肠外置术，创伤肠管外置术或创伤肠破裂处的双筒肠造口术，1期缝合和肠外置术后要保持肠管湿润，定时更换敷料，观察肠管愈合情况。如愈合良好，一般在2周后行2期手术，将外置肠管放回腹腔；如愈合不良或坏死，则切开肠管改为肠造口术。对于肠造口术或肠外置术病例一般在感染完全控制、病人一般情况及营养情况稳定良好、2～3个月以后，按选择性手术要求准备后再行2期修复手术。

3小结

凡疑有结肠损伤，均应及时给予手术探查及治疗。结肠损伤的治疗方式及效果与受伤时间、患者年龄、是否有合并伤、术前和术中失血量、污染或感染的程度，以及是否有感染性休克等有关。总的来说结肠损伤的基本术式为行I期修补或I期切除吻合术。修复加近端结肠造瘘或切除加近端结肠造瘘。行I期切除加造瘘术或行损伤肠段外置术，待3～4周后患者情况改善再行造瘘修复术。也有人主张，即使行I期修复或切除吻合术也应在近端行造瘘术，待炎症消退、吻合口愈合后再关闭瘘口。

参考文献

[1]华积德主编.现代普通外科学.北京:人民军医出版社,1999.1162～1168.

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[3]蓝瑚,夏穗生，主编.外科手术失误及处理.第2版.云南:云南科技出版社,1998.121.