脑出血手术方法探讨及治疗进展

脑出血手术方法探讨及治疗进展

叶飞

叶飞

贵阳医学院急诊医学教研室贵州贵阳550004

【摘要】在临床上，脑出血是一种较为多见的疾病，该疾病具有发病急、病情发展迅速，以及致死率高等特征。因而，人们一旦患有脑出血疾病，将对其正常生活与工作带来极大的影响，病情严重的甚至可能威胁到患者的生命。因此，积极采取有效措施对脑出血疾病进行治疗，是十分关键且有必要的。目前，手术就是一种较好的脑出血治疗手段，以下笔者将脑出血的不同手术治疗方式进行综述。

【关键词】脑出血；手术；立体定向微创

【中图分类号】R472.3【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）01-225-01

所谓的脑出血，指的就是一种非外伤性脑实质内血管破裂，继而所诱发的出血，其临床主要表现为：头晕、头痛，呕吐，意识障碍，运动障碍，语言障碍等。在所有脑卒中患者中，脑出血占有百分之二十至三十。脑出血疾病的发生，和血管病变有一定的关系，换而言之就是和吸烟、血管老化、糖尿病、高血脂以及高血压等有极为紧密的联系。一旦患有脑出血，将严重威胁患者的生命健康.传统的脑出血治疗方法即采取内科保守治疗，如止血药物的应用、脱水降颅压、并发症的防治等，但总体疗效并不能让人们满意，死亡率高，预后欠佳。随着时间的推移，针对脑出血的外科手术开颅治疗面世后，随着技术以及相关手术器械的发展，除去传统的去骨瓣开颅血肿清除术，小骨窗血肿清除术、立体定向血肿穿刺术、神经内窥镜血肿清除术等逐渐在脑出血手术治疗领域中各自占有一席之地。手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性，防止和减少出血后的一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。目前几乎所有观点都指出，手术治疗可以降低HICH的病死率，早期的手术能改善患者的预后。因而，根据脑出血的出血位置、出血量以及结合患者自身情况，选择合适的入路，同时给予恰当、有效的治疗，是极为有必要的。以下，笔者将对其中一些手术治疗方式进行综述。

1.立体定向微创手术

立体定向微创手术是适应着人类对于疾病发生后对良好预后追求的产物之一，目前已成为常用的脑出血治疗手段，该手术方法定位准确、操作简便、创伤小，结合纤溶剂溶解血块，并置管引流，手术方式变得简单易行，不需全身麻醉也可以进行，适合高龄、一般情况较差不易全麻的患者，可以有效的降低死亡率和致残率，提高生存质量。在多中心的联合研究中，对比表明对高血压脑出血患者实施立体定向微创手术治疗，获得了较好的效果，其治疗效果明显优于内科保守治疗组。该手术的具体操作为：首先，安装定向框架后进行CT扫描，确定血肿靶点层面，将三维坐标系数准确的计算出来并核算，安装定位弓与导向器，选择没有重要功能区亦或者是血管区的位置，对进针点加以确定，对患者予以麻醉，颅骨钻进行钻孔操作，把导向器置入血肿靶点，尝试性的抽取血液；若所抽取的血呈液体状态，那么将血液一次性抽取干净，若血呈块状，那么则采取碎吸导向管把血块碎吸，且将其排出。之后，装置引流管，然后再适时予以凝血酶，以起到有效引流的目的。定期对颅脑进行CT复查，将尿激酶注入残余血肿腔中，以将残留的血肿排出干净；其具体使用方法为：5万U尿激酶加入2ml的生理盐水中，然后将其注入血肿腔中，闭管留置两小时左右，将引流血液打开，通常1-2次/d，直至CT复查血肿消失或低于5ml。

2.神经内窥镜

近年来，神经内窥镜其可直视，止血较为可靠的优点，已然成为脑出血手术治疗的重要方式之一。该手术的具体操作方法为：对患者予以局部麻醉，且取仰卧位，依据CT显示结果，且将血肿中心作为靶点，确定穿刺点；在头皮上做一个3cm左右的切口，钻入骨窗（2.5cm），“十”字型切开硬膜，依据血肿的深度，置入脑穿针，若发现有流出血性脑脊液，即将针取出，沿着穿刺道，在血肿腔内置入神经内窥镜。此时，可能因为血凝块的影响，使得内镜图像质量并不理想。将冲洗通道与流出道阀门打开，以便冲出血液。通过反复冲洗内，内窥镜图像质量得到改善。针对质韧血凝块，采取活检钳对其进行相应的处理，并吸出。若血肿腔中有许多小血管发生出血，可采取双极电凝烧灼，以达到止血的目的。在不会再度出血及损害到血肿壁的情况之下，尽量多的将血肿清除，然不要求全部、彻底地清除，只需做到减压就行。神经内窥镜由于创伤下，有极高的治疗效率，但相对的神经内科相对定位欠准确，操作过程复杂，对于操作者有极高的要求，需要长时间进行反复的训练以及相对特殊的专用器械，不利于在临床中的广泛开展。

3.去骨瓣血肿清除手术

作为传统的脑出血治疗方式，其优点是直视下在较好的视野下选择较为安全的入路彻底清除血肿及液化坏死的脑组织，减轻脑组织所受压迫，止血相对微创治疗可靠；术前出现脑疝者可行去骨瓣外减压。目前多用于出血部位不深、血肿较大、术前意识状况分级在Ⅱ、Ⅲ级，中线严重移位，合并有脑疝或小脑血肿患者，以达到迅速减压目的。其缺点是手术创伤大、时间长，出血多，术后水肿反应重，术后恢复时间长，手术死亡率较高。去骨瓣血肿清除术的具体操作方法为：在全麻状态之下，实施骨瓣开颅，在与血肿相距最近，且脑表面没有血管区的位置，进行脑内穿刺，直至血肿腔，确定血肿所在部位，之后，采取脑压板将脑组织予以分开，以抵达血肿腔，在直视状态之下，沿着血肿腔有效地清除血肿，到血肿腔边缘和脑组织交界的位置，尽可能避免伤害到血肿附近的脑组织。在完全止血后，不放置止血材料（如明胶海绵）或者是引流管。将骨瓣予以去除，缝合硬脑膜和颞肌筋膜，且将引流管置于皮下，将切口妥善缝合。

4.小骨窗显微血肿清除

陈轩等[4]人在其研究中对193例患者实施了小骨窗显微治疗，取得了不错的效果，有167例患者的血肿被清除，26例残留20%以上的血肿，后通过引流后，血肿消失。该手术的具体操作为：首先，对患者予以气管插管全身麻醉，手术期间，患者血压维持在大约160/100mmHg；依据CT所显示的具体血肿部位，以颅内血肿距皮层最近处，且不是重要功能区作为手术的入路，做一个纵向的8-10cm的直切口，将头皮各层依次切开；利用乳突牵开器将头皮层予以撑开，并用铣刀与钻头将骨瓣打开，利用咬骨钳将骨窗扩大至3×3cm。采取“十”字切开术切开，且在电凝止血之后，悬在头皮之下，利用弧形剪将硬脑膜予以剪开，在此过程中应避免剪到重要的血管区，选取无血管且非功能的区域，根据CT影像，将皮质予以切开，把血肿腔暴露出来，架上显微镜，在镜下，吸引器头端放在血肿腔的中间位置，切不可和血肿腔壁脑组织相碰。之后，对血肿腔内各个方向的血肿进行清除。通常血肿清除率在百分之七十五以上，之后用明胶海绵对血肿腔加以覆盖，留置引流管，将切口关闭，且进行缝合处理。

结束语

综上所述，不同外科手术方法应用于脑出血，可以根据患者血肿部位、出血量以及患者本身的一般情况选择合适的手术方式，尽可能的解除血肿对脑组织的压迫及保留脑功能区结构，降低患者术后并发症发生率及住院时间，促进脑功能恢复，提高术后患者生存率以及生存质量，相较传统单一手术方式以及保守治疗更为人性化和合理化。

参考文献：

[1]冯士军，石瑞成，张春阳等.脑出血立体定向微创治疗和内科治疗的对比研究[J].中国临床医生，2010，38（10）：39-41.

[2]李刚，陈劲草，赵东刚等.神经内镜辅助手术治疗高血压脑出血（附21例报告）[J].中国临床神经外科杂志，2011，16（4）：209-211.

[3]艾艳平，贺喜武.去骨瓣减压在颅内血肿清除术中的应用[J].中外医疗，2010，29（16）：90-90.

[4]陈轩，申明峰，姚宏伟等.小骨窗显微治疗高血压基底节区脑出血的疗效观察[J].中国医师杂志，2014，（4）：543-545.