彩色多普勒超声引导下经皮肾镜取石术的优势与不足分析

彩色多普勒超声引导下经皮肾镜取石术的优势与不足分析

李亚珂

李亚珂（平煤神马医疗集团总医院超声诊断科467000）

【摘要】目的探讨在彩色多普勒超声引导下经皮肾镜取石术的优势与不足。方法采用回顾性分析90例彩色多普勒超声引导下经皮肾镜取石术（MPCNL），术前均使用彩超诊断肾脏及输尿管上段结石，术中均采用床旁高分辨率彩超引导建立通道，术中89例成功建立通道，术中并发症3例，2例处理后继续手术，1例改行开放手术，总结分析彩色多普勒超声引导下经皮肾镜取石术的优势与不足。结论彩色多普勒超声引导避开血管密集区进针能有效减少穿刺的并发症，遇到复杂性肾结石或因物理因素造成超声成像干扰等应结合其他通道建立方法，进一步降低并发症的发病率及一期结石清除率。

【关键词】彩色多普勒超声经皮肾镜取石术优势与不足

【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）26-0107-02

AnalysestheadvantagesandproblemsofPercutaneousnephmlithotomyundertheguidanceofColourDopplerUltrasound

由于饮食结构的变化及个别区域水质的特殊性，尿路结石发病率逐年上升，传统的开放性取石术对患者创伤较大，经皮肾镜取石术作为一种治疗泌尿系结石的新技术随着设备的发展逐渐完善成熟。良好的经皮肾通道是MPCNL手术成功的关键[1]。传统经皮肾镜取石术通道的建立主要是C臂下X线定位，因对病人及医务人员的放射损害，且近年来超声成像技术的飞速发展，彩色多普勒超声引导下经皮肾镜通道建立已经有逐渐取代X线的趋势。

资料与方法

选择近一年来我院泌尿外科肾结石患者90例，男52例，女38例，年龄20至75岁，平均年龄46岁，术前CT、腹部平片、彩超均确诊为肾结石，15例输尿管上段结石，肾结石最大径约5.5cm，输尿管结石最大径约1.1cm。患者均经详细临床分析后确诊，并通过详细的术前评估后施行手术。

治疗方法：患者全麻后取截石位，常规消毒铺巾，然后为患侧输尿管进行逆行插管，插管成功后留置7F输尿管导管及导尿管，然后将患者改为俯卧位，将腰部垫高，再次进行常规消毒铺巾，使用PHILIPSCX50彩超诊断仪3.5Mhz腹部探头以无菌生理盐水或无菌耦合剂为超声介质进行术中探查定位，如果肾脏没有积水或积水较少，则向留置的输尿管导管内注入约200mL无菌生理盐水形成人工肾积水以扩大患肾集合系统，将超声探头置于腰背部纵切肾脏，看清肾周及肾内结构，在12肋下或11肋间腋后线与肩胛线间反复探查，确定结石的位置[2]。在目标区域穿刺，将穿刺针刺入目标肾盏，然后通过穿刺针放入导丝，皮肤局部做小切口，然后应用筋膜扩张器扩张皮肤及筋膜从而建立经皮肾通道。建立通道过程中防止导丝脱出，通道建立后进入输尿管镜，通过输尿管镜定寻找并定位结石，较小的结石可由取石钳取出，较大的结石可用气压弹道碎石机粉碎，粉碎后的结石可以经过微注泵的水流冲出，应用取石钳取出较大的碎石及剩余碎石，当视野内没有残石准备结束手术前再次使用彩超检查各个肾盏寻找结石，如有则按彩超所示大概位置再次进镜寻找并击碎结石，如果没有结石则放入双J支架管及肾造瘘管。

结果

90例病人MPCNL术中在彩超引导下成功建立经皮肾镜通道89例，术中出血并发症3例，2例经紧急夹闭通道10min后渗血停止，视野恢复清晰，手术继续进行，术中大出血1例，考虑通道扩张过程中形成假通道，紧急C臂下X线下确定导丝外逸，紧急输血，为排除肾贯通伤，即时监测血常规各项指标在正常范围内改行开放手术。MPCNL术后复查肾结石残留结石9例，15例输尿管上段结石术后复查未发现结石残留。

讨论

彩色多普勒超声引导下建立经皮肾镜通道，是一种无创、无辐射的肾脏穿刺引导方式，超声图像可以充分清晰地显示入路上各层组织、肾轮廓、肾实质及集合系统内结石和积水[3]，能清楚分辨肾脏各组肾盏和结石的位置及肾实质厚度，还可以了解穿刺路径周围组织器官结构、穿刺方向角度和深度，能有效提高穿刺准确性，彩色多普勒超声可以明确、客观、实时显示肾血管并实时引导避开血管进针，避免直接损伤，从而能提高手术精确性及手术安全性，尽可能的减少手术出血并发症。MPCNL术中89例成功建立经皮肾镜通道，也充分证明了彩色多普勒超声引导的优势及可行性。

总结分析也同时发现彩色多普勒超声引导有以下不足：1、部分病人超声成像清晰度差，造成穿刺引导困难，如肥胖病人，图像衰减明显，同时彩色多普勒敏感度减低，因而增加了术中及术后出血并发症的风险。2、无法用彩超监视导丝放置及通道扩张建立的全过程，对于结石与肾盂和肾盏间隙小的病例，如无明显肾积水的铸型肾结石，导丝在放置过程中很容易出现导丝放置困难，导丝放置不到位，甚至导丝向外逸出，引起筋膜扩张器扩张皮肤及筋膜过程中形成假通道，甚至贯通肾脏而引起贯通伤，导致通道建立失败，并发生如严重出血、尿外渗等严重并发症，彩超对于这些意外情况常不能及时发现[4]。3、有文献报道彩色多普勒超声引导较X线引导下残石率高[5]，结合本院病人分析可能细小结石与血块和气泡混杂难以鉴别，超声图像受肾脏及肾周异常超声影像的影响，并且与设备本身的分辨率及操作者的实际经验有关。

彩色多普勒超声引导经皮肾镜取石术因安全、可靠、无创，无辐射的优势，已经在临床应用中广泛推广，但遇到复杂性结石及物理因素造成超声引导困难的患者，同样应考虑到它的不足之处，结合其他引导方法，提高经皮肾镜取石术的治疗效果，减少并发症。

参考文献

[1]湛海伦周祥福等超声引导建立经皮肾镜通道处理肾盏结石的技巧DOI：10.3969／L0253802.2011.11.004，新医学.

[2]戴长军李强B超在经皮肾镜术围手术期及随访中的应用doi10.3969/j.issn.1007-614x.2012.29.183.

[3]刘红勤超声引导在减少经皮肾镜碎石术穿刺出血并发症中的研究吉林医学2011年2月第32卷第6期1174.

[4]游刚:陈峰:等b超和X线片联合引导下微创经皮肾镜治疗肾结石DOI,10.3969/.issn.1672-9455.2012.10.022文献标志码A文章编号1672-9455(2012>10-1198-02，检验医学与临床.

[5]覃沃浩叶向东等B超与X线定位行经皮肾镜气压弹道碎石术效果比较DOI:10.3969/j.issn.1009-4393.2012.22.062，当代医学.