浅谈有机磷中毒的治疗

浅谈有机磷中毒的治疗

王飞飞

王飞飞（内蒙古赤峰市敖汉旗贝子府镇中心卫生院内蒙古赤峰024319）

【中图分类号】R139+.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）43-0230-02

【关键词】有机磷中毒治疗

有机磷农药在农业生产中因品种多，杀虫力强仍具有重要的地位。因在生产过程.使用过程.生活接触的等都容易中毒。所以有机磷中毒防治仍是保护人民健康，保持农业生产持续发展的重要课题。有机磷农药中毒防治内容广泛，本文仅在基层医疗工作中能做到的做一讨论。

1.中毒机制

有机磷化合物与人体神经的胆碱酯酶（CHE）结合成磷酰化酶CHE（即中毒酶）使CHE丧失分解乙酰胆碱（Ach）的功能，导致胆碱能神经递质Ach大量积聚，作用于有关器官的胆碱能受体（ChR），产生严重的胆碱能神经功能紊乱，表现为胆碱能危象的各种症状。

2.中毒诊断

临床表现如下

2.1.1毒蕈碱（M）主要副交感神经末梢兴奋症状，瞳孔缩小、视力模糊、恶心呕吐、多汗流泪、流涕流涎、腹痛腹泻、大小便失禁、咳嗽气促胸闷、呼吸困难、严重出现肺水肿。

2.1.2烟碱(N)主要是乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过多蓄积所致，表现在面、眼睑、舌、四肢、全身横纹肌发生肌纤维颤动，甚至全身肌肉强直性痉挛及呼吸肌麻痹。

2.1.3中枢神经系统可有头晕头痛、疲乏、烦躁。

总之通过详细询问病史，闻气味（大蒜味）及上述临床表现，毒物分析化验，ACHE血液胆碱酯酶测定等都可协助诊断。

3.中毒程度分级

3.1.1轻度：以M样症状为主，胆碱酯酶活力70～50%。

3.1.2中度：M样症状加重，出现N样症状，胆碱酯酶活力50～30%。

3.1.3重度：除M样症状N样症状:合并肺水肿、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和脑水肿胆碱酯酶活力30%以下。

4.解毒药的的早期、足量、联合、重复用药是治疗的关键

4.1胆碱酯酶复活剂使用：能使被抑制的胆碱酯酶恢复活性

4.1.1主要是肟类化合物如氯磷定.碘解磷定.双复磷等，对解除烟碱样毒作用明显（N样）并且对老化的胆碱酯酶无复活作用。原则是早期重复应用。

4.1.2举例说明：如果是氯磷定可采用下法使用：轻度中毒：0.5g～1.0g静推或肌注，2小时后可0.5g重复应用一次；中度中毒1.0～1.5g静推或肌注，以后0.5～1.0g2小时后可重复应用一次；重度中毒：先1.5～2.5g静推或肌注，以后0.5～1.0g2小时后重复应用一次。

4.2抗胆碱药阿托品的应用

其原理为：具阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱样受体作用，对M样症状和对抗中枢抑制有效。

阿托品静注后1～4钟开始发挥效应，8分钟达高峰。因此给药十分钟后未见症状缓解可重复给药。所以治疗关键采用快速冲击法。

4.2.1轻度：2～5mg静推或肌注中度：5～10mg静推或肌注重度10～20mg静推或肌注使其在20～30分钟内迅速阿托品化。再根据病性重复多次使用，阿托品5～10mg加入5%的葡萄糖500ml静滴利用控制滴数维持阿化。

4.3阿托品与复合剂联合应用可避免阿托品中毒

原则为中毒时中枢神经受体首先被积聚的Ach（乙酰胆碱）激动，然后发生去敏反应即N受体不再被Ach激动，去敏后N受体能改变M受体的构象，从而改变M受体的兴奋性，M受体对Ach更敏感，对阿托品敏感性降低;去敏的N受体增强了Ach对M受体的作用。

4.4复方制剂是生理性拮抗剂与中毒酶重活化剂组成的复方制剂，但本药在基层医院无法购到药品及使用不方便就不赘述。

5.有机磷中毒主要死因

为肺水肿.呼吸肌麻痹及急性脑水肿.反跳等。因此早期识别对以后治疗有重要作用。

5.1有机磷中毒并发呼吸衰竭有以下特点

5.1.1常发生在急性中毒的早期多在入院后数小时内发生

5.1.2伴有明显的中毒症状，此时阿托品用量尚未达到阿化，如病人昏迷.瞳孔缩小，皮肤湿润多汗.口腔有分泌物.双肺有湿罗音

5.1.3呼吸有急促变为浅慢，节律由规则变为不规则，出现叹息样呼吸或双吸气最终导致呼吸停止

5.1.4治疗方面

5.1.4.1诊断成立后及早使用胆碱酯酶复能剂并加强解毒疗法尽快达到阿化。

5.1.4.2积极治疗肺水肿如速尿

5.1.43呼吸兴奋剂尼可刹米.洛贝林等及时应用

5.1.4.4其次东莨菪碱可通过血脑屏障直接兴奋呼吸中枢对呼吸衰竭有效

5.1.4.5强心剂可以改善心肺功能

5.1.4.6有效的氧疗可纠正低氧和高碳酸血症

5.2关于“反跳”有机磷类以乐果易出现一般经过治疗后3～7日出现，患者清醒症状缓解后患者再次出现意识不清，瞳孔缩小，呼吸困难等毒蕈样症状。此时和急性期后的中间型综合征不易鉴别。中间型综合征是胆碱能危象消失，意识清醒或未清醒，即中毒后1～4日，又发生第3.7.9.10对颅神经支配的肌肉出现肌无力和呼吸肌麻痹，导致呼吸困难和衰竭。此种情况多发生在重症中毒及早期重活化剂用量不足的患者，治疗主要是人工机械通气及必要的对症治疗。“反跳”治疗主要是立即使用阿托品，首次剂量加倍，逐渐增加首次剂量的1/4～1/2，间隔5～10分钟静推一次，直至毒蕈碱样症状消失或减轻，再以此剂量每15～30分钟静推一次达阿化再减量。有呼吸障碍可给予纳洛酮0.8mg/次肌注Q2h连用5次，可适当重复。

5.3及早发现和处理脑水肿

如中毒症状改善明显，阿化迟迟未出现，观察有无头痛呕吐.昏迷程度加深，视乳头水肿.眼结合膜水肿颈强直，病理证阳性。呼吸节律不规则等症状和体征以判断有无脑水肿的存在。治疗给予甘露醇Q6h或Q8h。或速尿针。

6.治疗过程中注意的其他问题

6.1经消化道进入体内的，洗胃要彻底，一次不彻底可进行多次，首次洗胃后保留胃管，间隔三到四小时。并且洗胃易致稀释性低钠血症.低钾血症。输液过程中应注意补充。

6.2注意毒物滴入眼部可引起结膜充血和瞳孔缩小，不能以瞳孔大小判断有无阿化。

6.3大量输葡萄糖夜可使血中乙酰胆碱酯酶及阿托品被稀释，浓度降低，同时合成乙酰胆碱的乙酰酶主要来源于葡萄糖分解的中间产物丙酮酸在线粒体中氧化脱羧，因此易发生反跳。