基层医院急性心肌梗死溶栓治疗现状分析

基层医院急性心肌梗死溶栓治疗现状分析

张红宋全军

张红宋全军通讯作者新疆兵团第九师医院内科新疆额敏８３４６０１作者简介:张红,女,１９６９年生,毕业于石河子大学医学院,新疆生产建设兵团第九师医院内一科(心血管、内分泌、血液系统专业)副主任医师

.【摘要】目的分析本地基层医院急性心肌梗死溶栓治疗现状,为不具备直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能力的基层医院救治急性心肌梗死提供有益的参考价值.方法回顾性调查研究我院２０１１年１月至２０１４年１２月期间的急性心肌梗死病例,进行数据分析处理汇总,总结存在的问题,提出相应对策.结果(１)边远地区相距甚远,就医迟(包括转运),最佳溶栓时间窗易于错过.(２)溶栓治疗选择率低,溶栓积极性动力不足,尤其是夜间.(３)心梗急救团队建设不足,协作能力低,没有院前溶栓,亦缺乏患者教育.(４)溶栓的辅助抗血小板治疗中阿司匹林使用不当(５)溶栓剂大都选用非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶.结论不具备直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能力的基层医院在急性心肌梗死再灌注治疗中,及时的溶栓治疗具有相对优势.溶栓治疗在基层医院的开展存在许多不足,其原因是多方面的,加强规范化治疗,提高立即心肌再灌注治疗水平非常重要.【关键词】基层医院;急性心肌梗死;溶栓治疗;现状;分析【中图分类号】R５４１??４【文献标识码】A【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０７６４－０１

急性心肌梗死(本文专指急性ST段抬高型心肌梗死)是危害人类健康的重大疾病之一,在我国其发病率和死亡率呈逐年上升趋势,给个人、家庭和社会带来了沉重的负担.抓住时间窗进行及时的再灌注治疗是救治的关键,直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为首选方案[１],然而基层医院大都不具备直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的能力,故溶栓治疗在基层医院救治急性心肌梗死的地位日益凸现出来.本文就此调查分析本地基层医院急性心肌梗死溶栓治疗现状,为不具备直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)能力的基层医院救治急性心肌梗死提供有益的参考价值.

１材料与方法

１??１调查对象我院２０１１年１月至２０１４年１２月期间的急性心肌梗死病例４９例,男３７例,女１２例,年龄２６~７６岁,平均６２±６岁;前间壁梗死１６例,前壁梗死５例,广泛前壁梗死７例,下壁合并右室、正后壁梗死９例,下壁梗死１２例.溶栓适应症３１例,溶栓治疗９例,占２９％,开通８例,开通率８９％.１??２方法参照２０１０年中华医学会心血管病学分会制定的?急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南?及?美国心脏病学院和美国心脏协会２０１３年心肌梗死治疗指南?,回顾性调查研究,进行数据处理汇总,重点分析基层医院急性心肌梗死溶栓治疗现状,总结存在的问题,提出相应对策.

２结果(１)边远地区相距甚远,就医延迟(包括转运),最佳溶栓时间窗易于错过.(２)溶栓治疗选择率低,溶栓积极性动力不足,尤其是夜间.(３)心梗急救团队建设不足,协作能力低,没有院前溶栓,亦缺乏患者教育.(４)溶栓的辅助抗血小板治疗中阿司匹林使用不当(５)溶栓剂大都选用非特异性纤溶酶原激活剂尿激酶.

３讨论急性心肌梗死为内科心血管疾病急危重症,及时的再灌注治疗是抢救成功的关键,直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)为首选已是医疗共识.然而我国具备直接PCI能力的医院为数不多,尤其是基层医院,即使在发达的美国仍然差距很大.现状之下急性心肌梗死的溶栓治疗成为基层医院挽救心肌至关重要的再灌注治疗措施.我院是边疆偏远地区二级甲等医院,为不具备直接PCI能力的基层医院,所有的溶栓治疗均在心内科病房完成.深入探讨目前存在的不足如下:①边疆边远地区地理位置独特,连队与团部,团场与师局,乡村与县城,县城与州市、省城之间相距较远,导致就医和转运延迟,易于错过最佳时间窗.虽然静脉溶栓简单易行,一般只需要心电图、心电监护和氧气与溶栓药物以及肝素等抢救药物就能开展,但是团场、乡镇医院(一级医院)医生短缺,条件所限,心肌梗死的溶栓治疗是他们的“禁区”,都转到上级医院救治,在基层一级医院更易错过最佳时间窗,这就对二级医院提出了更高的要求.因此基层二级医院更应把握好溶栓适应症,如果首选溶栓治疗,应在入院后３０min内进行溶栓.急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者被转运到不具备PCI能力的医院,如果有不可避免的延迟,预计首次医疗接触(FMC)到PCI时间大于１２０min,如无禁忌,就地选择溶栓治疗.发病＜１２h;发病１２~２４h,仍有缺血证据,大面积心肌坏死或血流动力学不稳定者;ST压低者,除外正后壁心肌梗死或ST压低伴aVR抬高者,仍是溶栓治疗指征[２].②溶栓治疗选择率低(本次调查占２９％),溶栓积极性动力不足,尤其是夜间.这既有医生的因素亦有患者的因素.医生的因素主要表现在溶栓获益的意识不浓、惧怕溶栓并发症、部分医生未能掌握溶栓方法、不叫上级医师指导、团队协作不足尤其是夜间等.患者的原因主要是不理解、恐惧所致,亦有经济原因等.③心梗急救团队建设不足,协作能力低,没有院前溶栓,亦缺乏患者教育.基层医院急诊科心血管疾病的急救能力非常薄弱,心血管急症基本上都在心内科病房进行.因此加强急救团队建设,建立急诊科和病房的急救联动机制刻不容缓.同时社区、医院都应加大、加强该方面的健康教育,提高民众对胸痛的危机意识,倡导积极就诊、及时抓住时间窗的理念.④溶栓的辅助抗血小板治疗中阿司匹林使用不当.主要表现为首剂负荷量不够,维持时间不足,肠溶片未咀嚼直接吞服,延迟了药物起效时间,降低了抗血小板效果,急性期应在无禁忌症情况下立即口服水溶性阿司匹林或嚼服肠溶阿司匹林３００mg,继以１００mg/d长期维持.⑤溶栓剂大都选用非特异性纤溶酶原激活剂,尿激酶.根据溶栓药物发现的先后和药物的特点,可将溶栓制剂分为三代,第一代溶栓药物以尿激酶和链激酶为代表,其溶解血栓不具备纤维蛋白特异性,可导致系统性纤维蛋白(原)溶解,血管开通率低,易发生出血并发症.第二代溶栓药物以组织型纤溶酶原激活剂(t－PA)为代表,可选择性地激活血凝块中的局部溶栓作用,血管开通率显著提高.第三代溶栓药物以瑞替普酶(r－PA)和替奈普酶(TNKtPA)为代表,可选择性地激活血凝块中的纤溶酶原,药物半衰期(T１/２)较二代溶栓剂明显延长,且具有溶栓能力强,血管开通率高;无抗原性及过敏反应;出血并发症少[３].与非特异的纤维蛋白制剂比较,建议优先使用特异的纤维蛋白制剂如:替奈普酶、阿替普酶和来替普酶,其治疗急性心肌梗死较尿激酶的冠脉再通成功率高,出血发生率低.基层选用尿激酶主要还是价格的问题.链激酶价格便宜但易于过敏,不安全,不被选用.总之目前不具备直接PCI能力的基层医院,溶栓治疗在急性心肌梗死的治疗中仍占有主导地位,但的确又存在一定的问题.抓住问题关键,按照指南加强培训、规范治疗,提高溶栓率和再通率,将挽救更多急性心肌梗死患者.参考文献[１]中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会??急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J]??中华心血管病杂志,２０１０,３８(８):６７６－６７９??[２]张斌??２０１３ACCF/AHAST段抬高心肌梗死治疗指南解读[J]??中国介入心脏病学杂志,２０１４,２２(９):６０９??[３]张栩??瑞替普酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死３２例疗效观察[J]??基层医学论坛,２０１２,１６(２８):３７９６??