内镜粘膜下剥离术的护理

内镜粘膜下剥离术的护理

袁方玉

袁方玉（山东省临沂市沂水中心医院消化内科山东沂水276400）

【摘要】目的探讨消化道疾病行内镜粘膜下剥离术（ESD）的护理要点。方法回顾性分析临床24例消化道疾病患者行内镜黏膜下剥离术的临床资料，加强术前准备,采取积极有效的心理疏导，术中密切配合医生保证手术顺利进行，术后及时准确监测患者生命体征、临床症状及体征的变化，及时发现并处理各种潜在并发症，做好出院指导。结果24例患者中出现并发症5例，其中2例出血，3例穿孔，经积极治疗和精心的护理后均治愈出院。结论专业细致的护理能有效提高手术成功率并减少并发症的发生，促进患者康复。

【关键词】内镜黏膜下剥离术护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）13-0104-02

内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）是近年来治疗消化道早期癌及其癌前病变的新技术，是在内镜黏膜下切除术（EMR）基础上发展而来的新技术，它即可免除传统手术治疗风险，成为治疗胃肠道早期癌变的有效手段［1］，又是一种创伤小、疗效好、可靠安全的治疗方法。相对外科手术，更能维持正常的生理结构，对患者术后生活质量影响小，有较好的发展前景。

ESD治疗需在内镜治疗中心进行，为保证手术顺利和患者安全，患者均需全身麻醉，但ESD仍是一项高难度和高风险的介入治疗手段，可发生出血，穿孔等并发症，因此，在术前、术中、术后进行针对性护理是内镜治疗成功的必备条件，对提高疗效和安全性具有很重要的意义。我院自2009年1月至2012年5月共实施ESD24例，出现并发症5例，经积极治疗和护理均取得满意效果。现将手术配合与护理体会总结如下：

1、资料和方法

1.1临床资料：本组患者24例，男19例，女5例，年龄22--58岁，术前经超声内镜及病理检查诊断为早期食管癌3例，早期胃癌13例，胃黏膜中度不典型增生7例，结肠大息肉1例，手术时间30～125分钟，所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。出现并发症5例，其中2例出血均发生于术中，采用内镜下氩气刀及止血夹治疗后出血停止，3例发生穿孔患者予以金属夹夹闭创面，禁饮食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、营养支持及抗菌药物治疗后，穿孔闭合。

1.2方法：先用氩气刀在病变周围2～3mm处标记，后用0.1%肾上腺素1ml加美兰2ml加生理盐水100ml混合液注射至粘膜下层以充分抬高粘膜并分隔粘膜和肌层，再利用IT刀环绕标记点进行粘膜切开，外围切开便可进行粘膜下剥离，粘膜层和粘膜下层之间有较多血管，手术时需动作细密，及时电凝止血。切除病灶后对于创面可见的小血管应用氩气刀凝固治疗，必要时应用金属夹缝合创面。病灶剥离完毕后仔细检查标本，所有病变周边的标记均应在切除的标本内，随后把黏膜铺平并订在平板上用福尔马林固定送病理检查。

2、护理

2.1术前准备

2.1.1心理护理

由于ESD在国内开展时间较短，患者有内科治疗能否彻底切除病灶及病理性质如何等方面的担心，并对自己能否耐受手术而产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应，护士对患者要进行全面的术前评估，同时要详细介绍治疗过程，手术方法及注意事项，让患者及家属充分认识与外科手术相比所具有的明显的优势，及治疗的必要性和可能出现的并发症，使其对治疗有正确全面的认识，护士要正确回答患者的疑问，同时介绍成功病例，使患者心情放松，避免紧张，增加治疗信心。

2.1.2术前检查

病人在术前应检查血常规、凝血常规，肝功、交叉配血试验、行胸透及心电图检查等，详细询问患者有无服抗凝药物史，有无出血倾向，若有出血倾向应先予药物治疗，有高血压患者应先将血压降至可控水平，以减少术中出血风险。

2.1.3胃肠道准备

充分的胃肠道准备可确保手术中视野清晰，而且一旦发生穿孔，也可降低腹腔感染的机会，上消化道治疗的患者术前1天进软食，手术当日禁食，下消化道治疗的患者术前1天进流质，并于手术当日禁食，并口服硫酸镁溶液200ml导泻，直至肠道清洁。

2.1.4物品、药品、器械准备

术前检查器械：电子胃镜、高频电发生器、注射针、氩气刀、IT刀、热止血钳、圈套器、透明帽及金属夹装置等，确保器械的性能完好以保证手术顺利进行，药物：美蓝、利多卡因胶、生理盐水、0.1%肾上腺素及2%去甲肾上腺素盐水溶液（表面喷洒止血用）等。

2.2术中并发症的护理

2.2.1出血：

ESD出血分为术中出血和迟发型出血，前者指治疗过程中发生的出血，主要原因是黏膜下注射后，局部黏膜抬举欠佳将小血管切断所致，充分黏膜下注射及有意识地止血可预防出血的发生［2］。后者指治疗结束后至30天内发生的出血，多发生在术后2周以内。

本组患者出血2例，发生率8.3%，1例发生在粘膜切开时，出血量5～10ml。在确认出血部位，判定出血速度较缓慢后，立即用IT刀尖端进行凝固止血，出血停止。第2例发生在剥离粘膜下层时，出血量在50ml以上，即遵医嘱用2%去甲肾上腺素盐水反复冲洗出血部位，并利用内镜前端的透明帽将切开的创面推至视野上方，观察出血部位和血管走向，同时将透明帽压至出血部位暂时阻断血流，然后用电止血钳实施止血，术中内镜室护士应与医生密切配合，准确快速传递器械，并注意密切观察病情，如发现患者面色苍白、血压明显下降提示出血较多应及时通知医生并遵医嘱给予输血、补液及静滴止血药物。

2.2.2穿孔穿孔是ESD的常见并发症，进行消化道ESD时由于结直肠肠壁薄，肠腔存在弯曲部，操作空同小易发生穿孔，治疗时护士应密切观察镜下图像和患者的生命体征［3］。本组2例胃窦癌前病变行ESD治疗术后，出现腹痛，行腹部平片确诊为胃穿孔，予以禁饮食、胃肠减压、抑制胃酸分泌、保护胃黏膜、营养支持及抗菌药物治疗后，穿孔闭合。避免了外科手术的痛苦。1例结肠巨息肉行ESD治疗过程中，患者出现明显腹痛及颈部皮下气肿，触诊患者颈部皮下有捻发感，患者血氧饱和度明显下降，即行床边腹部平片示肠壁穿孔，即遵医嘱给予金属钛夹夹闭及气囊压迫瘘口上肠壁的治疗方法，并使用穿刺针在腹部B超引导下行腹腔穿刺抽气减压，结肠穿孔保守治疗获得成功，避免了外科修补手术。

2.3术后护理：

2.3.1术后卧床休息，第一天禁食、禁水，静脉补充水、电解质及能量；注意观察患者有无呕血和黑便，及血压、脉搏、呼吸、体温的变化，并应用抑酸剂及黏膜保护剂。一般ESD术后需禁食3天，并酌情延长，逐渐从温凉流质开始至软食，避免进刺激性食物，如发生穿孔后应视穿孔后的治疗效果，嘱患者禁食3～5天，同时给予胃肠减压，以静脉营养为主，下消化道穿孔禁食7～14天。

2.3.2对于穿孔的患者继续观察有无腹痛加剧，呼吸困难及血压下降的症状，必要时可转至外科手术。

2.3.3如患者出现呕血、大量黑便或鲜血便、血红蛋白及血压持续下降，可行急诊内镜检查及内镜下止血。并遵医嘱给予吸氧、心电监护、补液、输血、止血等治疗

2.3.4如临床表现及相关检查无异常，术后第二天进食流质。3天后可适量活动，避免剧烈活动，防焦痂过早脱落而出血，本组患者未发生迟发性出血。一周后复查内镜以了解ESD后黏膜缺损创面的愈合情况，出院后每日两次口服质子泵抑制剂和黏膜保护剂约两个月，直至粘膜缺损创面愈合。

3、出院指导

3.1指导患者注意饮食卫生和饮食规律，少食多餐。食物选择易消化，高营养，富含铁、钙、维生素的食物，禁食油炸、硬、生冷及辛辣刺激性食物。

3.2生活起居规律，劳逸结合。注意缓解压力，保持良好的心态，避免劳累，戒烟、酒。

3.3遵医嘱用药，慎用或勿用胃黏膜刺激性药物。

3.4每3～6个月复查一次胃镜。

4、小结

ESD与剖腹手术及以往内镜下粘膜切除术（EMR）等内镜治疗方法比较，具有以下明显优势：①个体化治疗，针对性强。ESD治疗可根据病变部位、大小、形状和组织类型制订个体化治疗方案，既能保证肿瘤的彻底切除，又能最大限度地保留正常组织及其功能。②创伤小，患者易耐受。剖腹手术因创伤大及麻醉等需要，对患者全身状况（如心、肺功能等）的要求较高。ESD因创伤较小而降低患者的痛苦，有利于患者的较快恢复，可适用于不能耐受或不愿接受剖腹手术的患者（如高龄患者）。③同一患者可接受多次ESD治疗，同时一次也可以进行多部位的治疗，ESD对异时性多原发癌，尤其具有独特的优势。④ESD提高了一次性整块切除率和组织学治愈性切除率，明显减少了肿瘤的残留和复发，并减少了胃肠道早期肿瘤的外科手术率。护士在术前做好充分的准备及给予心理疏导是保证手术顺利与否的关键，术中的密切配合是提高治疗质量、减少并发症发生的保障；而术后护理是促使患者早日康复不可缺少的重要环节。

参考文献

[1］丁静,蒋新香.内镜下黏膜切除术34例护理配合［J］.齐鲁护理杂志，2008，14（8）100.

[2］FujishiroM，YahagiN，KakushimaN，etal.Managementofbleedingconcerningendoscopicsubmucosaldissectionwiththeflexknifeforstomachneoplasm［J］.DigEndosc，2006，18（Suppl1）：S119-S122.

[3］赵丽霞，张永红，王萍等.12例内镜黏膜下剥离术并发症的观察及护理［J］.中华护理杂志，2010，45（9）：811.