分级诊疗存在的问题及对策

分级诊疗存在的问题及对策

杨军有王彩云

1.陇西县通安中心卫生院甘肃陇西748100；22.陇西县中西结合医院甘肃陇西748100

摘要：分级诊疗对于解决“看病难、看病贵、看病乱”问题具有重要意义。多地大力试行，但存在诸多问题，本文在深入分析问题的基础上提出了几点对策。

关键词：分级诊疗；问题；对策3

改革开放国强民富，在自由就医机制下，居民往往会过度利用高职能等级医疗机构，且该种就医趋势呈现不断加剧之势。大医院“人满为患”，基层医院、社区卫生服务中心“门庭冷落”，大医院越发展越“大”，小医院越发展越“小”，这不符合9亿人口在农村和以农村为重点的中国卫生工作方针，这也突显医疗资源的极大浪费和人群医疗需求不正确的倒三角[1]。对此，促进医疗资源下沉，建立就医约束机制势在必行，分级诊疗能很好的解决以上问题，缓解“看病难、看病贵、看病乱”。

基本内涵

分级诊疗[2]，就是按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现专业化。既能在卫生院（一级医院）治疗的，不到县级医院（二级医院）治疗，能在县级医院，不到省市医院（三级医院）治疗，形成“健康教育进家庭、首诊小病在基层、疑难危重再转诊、康复回基层”的新格局。大医院由此可“减负”，可将主要精力放在疑难危重疾病方面，有利于医学水平的进步。基层医疗机构可获得大量常见病、多发病人，大量的病例也有利于基层医疗机构水平的提高，从而更好的为人们的健康服务。一般来说，人群的医疗需求为“正三角”结构。三角形底部代表人群普通病症的医疗需求。“普通”既指疾病发生的普遍性，也指疾病治疗手段的普遍性，因此，通常意义上普通病症应在基层医疗机构予以解决。三角形顶部代表人群疑难重症的医疗需求。相较于普通病症，疑难重症疾病的发病率低且难于诊治，需要到拥有优质医疗资源的高等级医疗机构进行诊治。由此，合理进行分级诊疗的基本内涵是：在非急诊情况下，居民对医疗服务利用应首先选择基层医疗机构，只有在基层医师诊断并确定必要的前提下，再进一步有针对性地选择高等级医疗机构，总体上居民医疗服务利用应呈现从基层医疗机构向高等级医疗机构逐级递减的趋势。

存在问题及原因

1、患者选择医生的就医模式影响。在过去的几十年间，卫生改革推出了“点名医疗”，即患者选择医院，患者选择医生的就医模式。由于城乡之间的医疗资源分布悬殊明显，随着改革开放，居民收入增加，导致许多经济条件好的患者稍有小病都投向大医院，找“大医生”、找“名医”就诊，加上旧机制提出的“断奶断粮，推向市场”，由于财政补偿机制不够完善，为了追求更大经济效益，省市大医院凭借自己资源和技术优势，大小病都诊治，这样导致了病人无序就医，医院的两极分化从此开始。大医院门庭若市，小医院门可罗雀。大医院上大规模买精设备扩床位，越来越多的患者前往大医院看病，越做越大，“虹吸”病人现象越来越严重。

2、卫生保健知识宣教不到位。我们国家地域辽阔，人口众多，文化差异大，接受教育不均衡，加上区域经济发展不平衡，因此政府采取健康知识宣传方式不一样，加上群众健康知识知接受能力不一样，因此大多数人群对一些普通疾病的认识知识不足，导致“盲目就医”“小病大治”，一些常见病、多发病也到省市大医院就诊，就感觉放心，事实是浪费人力、物力、财力、资源。

3．基层医疗机构的专业技术水平影响。全国13亿人9亿在农村，没有农村卫生工作的扎实基础，就不可能有社会主义新农村建设的成就，农民的健康需要通过农村卫生工作去实现、去保证。然而基层医疗专业技术人员总量不足，质量也不高，原因是分配到基层医疗机构的人员起点就低：多数是大专文凭，还有就是专业单一：大多数是护理和临床，再有就是流动性快：农村工作条件和环境查对差，工作后就以县为主设法调到城区单位工作。因此培养好了就调走了，服务质量难以“取信于民”，所以居民理所当然选择到县省市大医院治疗。

4、信息化管理机制滞后滞约。近几年虽然搞信息化建设和喊实行分级诊疗，但各级医院信息化发展不平衡，省市大医院投入大，发展较快，基层医疗单位发展相对滞后，社区卫生服务站及卫生院几乎没有大的投入，信息管理系统简单，运作不正常，没有与省市级医院信息联网。同时省、市大医院与基层卫生院没有建设相对统一的软件管理模块和信息化互通平台，因此无法实现资源共享，行政主管部门没法监管，首诊在基层，双向转诊工作也就不好开展。

5、医保新农保报销机制没有从政策层面引导。医保、农医保患者在各级医院报销比例虽然有一定差距，但档次还拉的不够大。报销核算的是发生病的金额，而不是病种，同样一个阑尾炎手术病人在省级医院医疗费6000元左右，在卫生院医疗费1500元左右，分级诊疗后规定阑尾炎手术在省级医院不报销，可产生好的就诊机制和报销机制，因此良好的就诊机制和报销机制尚未形成，还不能够在政策层面引导居民“小病进社区，大病进医院”的诊疗方式。

几点对策

分级诊疗涉及到政府、医院、医生、患者等多方利益，如何最大程度服务好患者、节约资源、平衡利益、解决“看病难、看病贵、看病乱”问题，是分级诊疗能否推行成功的关键。

1、要政府出台强制政策。由政府卫生行政部门牵头对不同医疗机构的功能定位，进行细化的西医、中医、专科医疗机构三级医疗体系认定。制定分级诊疗工作指导意见，实施办法。再制定各级医院诊疗的病种，双向转诊标准，以及考核、评估的方法，明确双向转诊的约束制约机制。以确保分级诊疗顺利推进和确保医疗安全。

2、要广泛宣传开展卫生知识教育。要改变传统“患者选择医生”的模式，全面推行分级诊疗制度，合理利用各级医疗资源。要在政策层面引导群众分级就医，每个患者就诊就必须先由社区卫生，服务中心或基层卫生院开始，逐级转诊分流（急诊除外）。要向民众广泛宣传卫生保健知识及常见病、多发病等80%的疾病能在基层得到有效治疗和康复，不需要到大医院求治观念。要向民众广泛宣传各级医院的功能定位、服务内容、服务项目、诊疗病种、专科开展情况、医改政策、双向转诊制度、报销制度等相关知识，转变居民就医观念，合理引导民众分级诊疗。

3、要加强基层医疗技术力量的充实。分级诊疗成败的关键在于基层医疗技术力量的强弱，因此提高基层医疗服务能力是分级诊疗的核心内容。要加大基层机构就业学生的分配，先满足数量需求。分配到基层医疗机构的人员起点低、流动性快、进修培养机会少，因此还要强化基层医疗机构人员规范化培训，低一级机构人员政策强行规定要到上一级机构不间断的进行为期1-3年的系统化培训。这样才能胜任分级诊疗工作，既保质又保量。

4、要加大基层医疗机构财政补偿。合理的财政补偿机制的建立可以避免各级医院的趋利行为。因此，要财政投入完善信息系统建设，依托信息平台为行政监管为双向转诊，分级诊疗提供信息技术支撑服务。还有就是要财政投入完善基层医疗机构基础设施建设和基本的医疗设备配备，这点很重要，因为没有基本设备检查和住院条件，也很难取得患者的认可。再有就是要财政加大投入提高乡镇津贴，因基层机构人员不愿意待的原因除条件处，还有就是同比与上级机构工作待遇相差太大，因此大力提高基层机构人员津贴可稳定服务队伍。

5、要加强上级医院对基层医疗机构的扶持。也就是要严格执行卫生部制定的《关于医师多点执业有关问题的通知》精神，让上级医疗机构的医师下沉到基层单位，进行传、帮、带、教、做，既提高基层医疗技术水平，又使患者在基层医疗机构享受到上级医疗机构同等水平的服务，真正实现了医生流动服务、病人本地就诊，也就达到分级诊疗的事实目的。

6、要完善新农合医保患者的报销机制。要用经济的杠杆落实分级诊疗制度，缓解大医院“看病难、乱看病”，基层医院“没病人”的现状。要按制定的各级医院诊疗的病种，双向转诊标准，不符合本院收治条件的患者不看或只简单处理后转下级医院治疗，除急诊患者外，合理分流就诊患者，规定越级诊治不报销或大幅度降报销比例，在保证医保基金安全的前提下，调整提高基层医院诊疗报销比例，使更多的居民诊疗在基层、得实惠于基层。

参考文献：

[1]李菲。我国医疗服务分级的具体路径及实践程度分析。中州学刊，2013

[2]国家卫生和计划生育委员会网站

[3]高军，刘祖涵。坚持分级诊才能解决看病难。首都医药，2011

[4]中共中央、国务院。关于进一步加强农村卫生工作的决定，2002

[5]中共中央、国务院。关于深化医药卫生体制改革的意见，2009

[6]陈锦治，唐尧根，李拯民。乡镇卫生院管理培训教材.北京：科学出版社，2006

[7]薛伟。大医院建设热的冷思考。中国卫生产业，2009