呼吸机相关性肺炎发病机制、诊断及治疗进展研究

呼吸机相关性肺炎发病机制、诊断及治疗进展研究

尹海波

尹海波（内蒙古牙克石市林业总医院重症医学科022150）

【中图分类号】R563.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）31-0191-02

呼吸机相关性肺炎对于危重患者，其发生率和病死率均较高。所以对呼吸机相关性肺炎的早期诊断及积极有效治疗非常重要。目前对其诊断尚存在一些争议。该本主要就呼吸机相关性肺炎发病机制、诊断及治疗进展研究作简要综述。

呼吸机相关性肺炎（VAP）是医院获得性肺炎（HAP）中最常见、最重要的类型，是MV治疗最常见的并发症之一。2007年国内报道，VAP发生率为44.58%，病死率24.32%[1]。

国外报道VAP累积发病率为18－60％，病死率25－76%。呼吸机相关性肺炎(ventilator-associatedpneuMonia,VAP)导致撤机困难，使患者在ICU停留时间延长，增加医疗费用，严重者导致患者死亡。

1发病机制

1.1呼吸道及全身防御机制受损

建立人工气道直接损伤咽喉部，且跨越了咽喉部这一重要的屏障，使气道的自然防御功能破坏，同时削弱气道纤毛清除系统和咳嗽机制，使口咽部和下呼吸道屏障功能直接受到损害[2]，使外界细菌可直接侵入下呼吸道引起感染，同时经鼻插管易并发鼻窦炎和鼻炎,增加下呼吸道吸入和感染机会。气管插管后，上气道分泌物沿着气管插管外壁积成在气囊上方形成黏液糊，不断少量的黏液糊通过气囊和气管壁之间的微间隙流向气管支气管和肺组织，也会导致VAP。同时在各种严重疾病和创伤时可使患者全身的防御功能降低和受损，则局部气道的防御功能也必将受到影响，易致VAP的发生和发展。

1.2胃十二指肠定植菌逆行与移位

VAP患者胃腔成为G-杆菌特别是肠杆菌科细菌的定植场所，胃腔内肠杆菌科细菌常逆向定植于口咽部，根据病原菌的表型分析表明，VAP患者中存在胃腔自下呼吸道的感染途径，且证实了细菌从胃到鼻咽的逆行传播是VAP的重要发生机制。

VAP的发生同时还与制酸剂的使用有关。预防VAP患者出现应激性溃疡出血，通常预防性的使用H2受体阻断剂或抗酸剂，使胃液碱化，消除了酸性胃液的杀菌作用，增加了胃内G-定植的危险性[3]，使细菌通过胃肠蠕动，增加口咽部细菌的定植，进而可以进入下呼吸道引起感染。

1.3吸入

吸入带菌气溶胶是VAP的另一发病因素，医院环境致病菌多、浓度高，尤其是医护人员的手和衣服。医疗器械特别是消毒不严密的呼吸设施，如吸氧管道、湿化瓶与雾化器、呼吸活瓣与呼吸机管道均可成为致病菌的来源及其传播途径。呼吸机气路管道细菌污染定植作为VAP的一个重要因素而受到人们的关注。同时微生物覆盖的鼻咽部、胃肠道或者带导管的支气管道附近的气管分泌物的吸引进入正常无菌的下呼吸道对迟发性VAP的发生起重要作用

1.4细菌生物被膜(BF）形成

气管导管表面的细菌大多来源于口咽部或胃肠定植和外界病原体的直接接种。机械通气患者气管导管内的气体和液体流动,吸痰时吸痰管机械碰撞可导致BF移动,堆积或脱落,易使这种含有大量细菌的BF碎片脱落进入下呼吸道[4]。这些BF中的细菌可间隙性向气管内释放,成为一个向气管或支气管内接种高浓度细菌的来源,是引发VAP反复发生和难治的重要原因之一[5]。

2诊断

2.1临床诊断

所有疑似VAP的患者均需通过问诊、体格检查、辅助检查来诊断。常用VAP的临床诊断标准：MV48小时以上直至撤机拔管后48小时以内的患者，具备以下2项或2项以上表现：①体温≥38℃或较基础体温升高1℃；②周围血中白细胞＞10×109/L或＜4×109／L；③脓性支气管分泌物，涂片见白细胞＞25个/LP，鳞状上皮＜10个/LP；④胸部X线检查可见新的或进展性浸润病灶。该方法简单易懂，但容易出现假阳性。更完善的肺炎诊断标准需包括临床诊断及微生物诊断两方面的信息。推荐国家院内感染监控系统(NNIS)及临床肺部感染评分(CPIS)应用于肺炎的诊断。Miller等[6]研究发现NNIS诊断标准和临床疑似病例接受支气管肺泡灌洗液定量培养对VAP诊断的准确性接近。当结合支气管肺泡灌洗结果作为诊断依据之一时，NNIS诊断的灵敏度可达84%，特异度69%。同样，CPIS诊断VAP的准确性，各文献报道差异较大，辅以可靠的下呼吸道标本采集及革兰氏染色，可提高诊断的准确性。

2.2病原学诊断

病原学诊断的建立，有助于指导抗生素的合理应用，防止经验性治疗所导致的抗生素的滥用。肺组织病理学提示炎性反应及与之相符的病原微生物是诊断VAP的“金标准”。但是肺组织标本通常难以获取，肺活检的接受性差，且抗菌药物的使用常会干扰结果的判读，临床较少用于VAP的诊断。故病原微生物诊断主要采用下呼吸道分泌物培养。常用的标本采集方法有：气管内抽吸、支气管肺泡灌洗、防污染样本毛刷、保护性内镜导管取样。目前公认度较高的用于VAP诊断的是BAL术和经纤维支气管镜PSB术采样定量培养。

3治疗

目前对VAP的治疗主要包括抗菌药物、营养支持和免疫治疗等综合治疗，并以抗菌药物治疗最重要。

3.1药物治疗

3.1.1初始经验性治疗

对怀疑或诊断为HAP的病人在完成病原学采样和临床评估后应立即开始经验性治疗。药物选择和方案拟定应参考下列因素：①发病时间、先期抗菌药物治疗及药物种类、器械和环境污染情况和ICU内流行菌株。②当地或所在医院（甚至所在ICU）耐药情况。③基础疾病或影响抗菌治疗的因素（如肝肾功能、肥胖、极度消瘦或严重低蛋白血症）。④其它侵袭性技术。⑤患者免疫状态。

3.1.2抗菌药物的使用

合理、足量的抗菌药物治疗既能有效杀灭病原菌，促进病情好转，又能减少耐药菌的产生[7]。如果患者接受一种最初是恰当的抗菌药物治疗方案，且病原菌不是铜绿假单胞菌，临床疗效好，感染的表现已缓解，则疗程应当尽可能从传统的14～21天缩短到7天。延长抗菌药物治疗时间可致耐药菌的定植，最终引起VAP的复发。Chastre[8]等通过前瞻性随机对照研究发现，在接受早期经验性抗菌药物治疗的患者中，除外由于革兰阴性非发酵菌所致的VAP，疗程分别为8天和15天的两组患者的临床疗效、病死率、脱机日期及住ICU天数差异无统计学意义，然而对于铜绿假单胞菌、不动杆菌接受8天抗菌药物治疗则有易导致复发的风险。

VAP的病原菌均为耐药性较强的细菌，尤其是铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、不动杆菌属、金黄色葡萄球菌等，均为医院感染常见耐药菌[9]。可根据以上病原菌情况和病情程度在治疗初始采用“一步到位，重锤猛击”的原则[21]，选用最佳的广谱抗菌药物，以覆盖革兰阳性和阴性等所有可能引起感染的病原菌，迅速控制感染推荐用药根据美国ATS（美国胸科学会）及美国感染病学会（IDSA）20005年指南。主要参考发病时间和多耐药菌（MDR）危险因素分为两组。第一组为早发（＜5天）且无引起MDR菌肺炎已知危险因素者；第二组为晚发（≥5天）或有引起MDR菌肺炎危险因素。

呼吸机相关性肺炎一旦发生则病死率高，所以临床医生应重视呼吸机相关性肺炎的诊断，尤其是下呼吸道分泌物培养明确病原学诊断。早期正确的经验性抗生素应用，以及根据病原学诊断结果及患者对治疗的反应，选用合理有效的抗生素治疗，能够改善患者预后，减少耐药的发生，最优化治疗效果。

参考文献

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