品管圈在预防食管肿瘤切除术后早期肠内营养并发症中的应用效果研究

品管圈在预防食管肿瘤切除术后早期肠内营养并发症中的应用效果研究

宁园

宁园

（徐州医学院附属医院心脏大血管外科221002）

【摘要】目的探讨品管圈(QCC)在预防食管肿瘤切除术后早期肠内营养并发症中的应用效果。方法由7名护理人员组成品管圈小组，通过品管圈活动，运用PDCA循环法，对患者术后早期肠内营养支持并发症预防措施进行改进，比较改进前后并发症发生率、患者对护理工作的满意度与患者生活质量情况。结果实施品管圈（QCC）活动前，术后早期肠内营养并发症腹胀、腹泻的发生率分别为10.52%、7.89%，实施品管圈（QCC）活动后，分别下降至6.52%、2.17%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。实施品管圈（QCC）活动前，对护理工作的满意度为68.4%、生活质量评分为67.2±6.4分,实施品管圈（QCC）活动后，分别提高至89.1%、81.3±5.6分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论品管圈活动能够有效降低食管肿瘤患者术后早期肠内营养支持并发症的发生率，提高患者对护理的满意度，改善患者的生活质量。同时，有助于提升护理人员的综合素养，提高护理工作的质量。

【关键词】品管圈活动食管肿瘤早期肠内营养效果

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）25-0022-03

品管圈(QCC)是指工作性质相近或者相关的人共同组成一个圈，立足于自动自发的精神，运用各种改善手法，启发个人潜能，通过团队的力量与智慧，持续进行各种问题的改善，使每位成员有参与感、成就感以及满足感，从而深刻认识到自身工作的目的与意义[1-2]。目前，经鼻肠管进行肠内营养是食管肿瘤术后一种比较好的早期营养支持方法，但是在实践过程中，仍然会存在一些问题如脱管、喂养管堵塞以及患者出现腹胀、腹痛、腹泻等现象，对营养支持的效果以及患者的舒适度会造成了一定程度的影响。徐州医学院附属医院心脏大血管外科于2013年2月针对食管肿瘤术后早期经鼻肠管肠内营养支持患者成立了QCC小组。QCC小组对因术后活动量少、低白蛋白血症、低氧血症等原因导致腹胀、腹泻等肠道功能障碍并发症的发生，通过脑力激荡的方式，不断探索预防术后肠道功能障碍并发症发生原因，并利用品管圈手法加以分析与改善，并且取得了良好的效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2012年8月-2013年2月在我院进行治疗的食管肿瘤根治术患者38例，作为对照组；选取2013年3月-2013年12月在我院进行治疗的食管肿瘤根治术患者46例，作为观察组。两组患者在性别、年龄、身高、体重、文化程度、婚姻状况等一般资料上的比较详见表1。

1.2研究方法

对照组未实施QCC活动；观察组实施QCC活动，具体方法如下。

1.2.1组圈

自2013年2月起，经过科内讨论决定成立一个7人的QCC小组，小组成员均为本科学历，工作年限为2—15年，职称为主管护师2人、护师5人。护士长担任圈长，负责活动的组织领导工作；科护士长担任辅导员，负责指导和监督整个品管圈活动；圈员负责具体任务的执行及轮流负责某一步骤的计划安排。

1.2.2选定主题及制定活动计划

采用共识标准法，通过圈员脑力激荡讨论并确定活动内容。圈员在工作中发现的问题一一罗列出，按照SMART原则，依据问题的严重性(S)、可测量性(M)、适宜性(R)、可实现性(A)以及合时机性(T)，经小组投票，最终确定本次品管圈活动主题为“食管肿瘤术后早期肠内营养常见肠道功能障碍并发症的防治”。第1－2周完成并发症原因分析，拟定对策；第3－42周，对策实施；第43－45周，确定效果、制定标准书、整理资料。

1.2.3现状把握及要因分析

为了充分把握我科对食管肿瘤患者术后早期肠内营养并发症发生率现状，收集2012年8月至2013年2月共38例食管肿瘤根治手术患者术后早期经鼻肠管肠内营养肠道功能障碍并发症发生率现状，选择发生率最高的并发症（腹胀、腹泻）通过病例分析、查找文献寻找该并发症发生的原因。

1.2.4设定目标

通过小组成员对之前病例的分析比较，得出导致我科腹胀、腹泻的前三位原因是：延迟下床活动、术后低白蛋白血症、低氧血症。

1.2.5提出对策及对策实施

根据5W1H原则分析法，即什么(what)、在哪里(where)、为什么(why)、什么时候(when)、谁(who)、怎么做(how)，详细拟定对策，一个原因可以衍生出多个相应对策，选择迫切要解决的3个问题：延迟下床活动、低白蛋白血症、低氧血症。针对这3个问题点逐个设计PDCA计划，进行对策实施。此阶段通过讨论决定，由外科医生、临床护士共同协作实施，内容包括：

1.2.5.1延迟下床活动

改进措施包括：①积极充分宣教：术前即向患者和家属讲解术后早期肠内营养和下床活动的重要性和意义，以及早期下床并不会增加切口迸裂或其他并发症的发生。术后自ICU返回病房后，再次向患者和家属讲解其重要性和意义，强化主动活动意识，并针对患者具体情况制定活动计划：术后第一天增加床上活动，减少卧床时间；术后第二天，根据病情，可以逐步下床活动，并且每天逐渐增加下床活动时间与频次。②落实活动计划：责任护士为患者制定下床活动计划后，床位护士协助并督促患者下床活动，动员家属配合监督，保证足够的活动时间。③提供辅助器具：为患者提供术后下床活动辅助器具，即一种带万向轮的改进型输液架，患者可以在家人的看护下，双手扶着该输液架下床活动，而且不影响静脉输液和肠内营养液的输注，并能妥善放置胸腔闭式引流装置。由床位护士向患者和家属详细讲解使用方法和注意事项。④术后充分镇痛：常规镇痛泵应用，应用疼痛评估法及时评估患者疼痛情况，必要时可临时给予强痛定或哌替啶肌注，保证疼痛评分﹤2分。

1.2.5.2术后低白蛋白血症

改进措施包括：①术前营养支持：对于术前即有进食障碍伴营养不良的患者（进食梗噎、纳差明显，且伴有明显消瘦、营养不良者），应在入院后即给予肠内营养混悬液配合适量静脉营养支持，尽量纠正其营养状况。②减少手术应激和术中出血：围术期应激和术中出血是导致术后低白蛋白血症的主要因素。手术方案的个体化以及完美熟练的手术技巧，可以明显减少手术时间和术中、后出血，进而明显降低围术期的应激程度，术后患者的低白蛋白血症的发生率和降低程度都会有显著降低。③术后加强监测：术后定期监测患者的白蛋白水平，能够及时发现严重的低白蛋白血症，以便及时处理，减少由此带来的相应并发症。④补充人血白蛋白制剂：术后轻中度的低白蛋白血症一般不需要输注人血白蛋白制剂。如术后发生重度低白蛋白血症，尤其伴有循环不稳定者，应积极地给予人血白蛋白制剂，迅速纠正低白蛋白血症，稳定循环，改善肠粘膜血液灌注，减少肠壁水肿，促进肠道功能的恢复。

1.2.5.3低氧血症

改进措施包括：①术前禁烟：患者入院后即应严格禁烟。②术前术后呼吸训练：术前由责任护士教会患者进行深呼吸、缩唇呼吸以及咳嗽的正确方法，术后请家属协助责任护士督促实施。③术后常规氧疗：术后第一天从监护病房转回普通病房后，常规给予面罩吸氧。④术后加强肺部物理治疗：鼓励患者术后早期下床活动，减少卧床时间；定期胸部机械振动排痰或手法叩击；按时雾化吸入。

1.2.5.4其他

全员提高对食管肿瘤术后早期经鼻肠管肠内营养支持重要性的认识，进行理论和实践操作培训，并根据临床操作的实际情况，实施一定的奖惩。制定可行性强的食管肿瘤术后早期经鼻肠管肠内营养支持操作流程，逐渐增加每天鼻饲量，每个患者均应用肠内营养液专用输注泵，并根据患者耐受情况及时调节营养液的输注速度，遵循渐增渐减原则；正确使用营养液输注加温器。

1.3评价指标

1.3.1观察并记录患者早期肠内营养并发症的情况。

1.3.2在患者出院4周后随访，采用SF-36中文版健康量表对两组患者进行生活质量评分，总分为100分，分值越高则患者的生活质量就越好。

1.3.3在患者出院时，采用现行医院护理工作管理规范标准对护理工作的满意度进行调查，内容包括基础性护理、健康知识教育、专业技能、服务态度共4个方面，分值为0-20分，当得分≥15分时，则表明患者对护理工作满意。

1.4统计学分析

采用SPSS15.0软件进行数据分析，两组比较计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05时则说明两组差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者在性别、年龄、身高、体重、文化程度、婚姻状况等一般资料上的比较

由表1可知，两组患者在性别、年龄、身高、体重、文化程度、婚姻状况等一般资料上比较差异不明显，不具有统计学意义（P＞0.05）。

表1两组患者在性别、年龄、身高、体重、文化程度、婚姻状况等一般资料上的

2.2两组患者早期肠内营养并发症腹胀、腹泻的发生情况的比较

通过比较观察组与对照组早期肠内营养并发症腹胀、腹泻的发生情况可知，在实施品管圈（QCC）活动前，术后早期肠内营养并发症腹胀、腹泻的发生率分别为10.52%、7.89%；在实施品管圈（QCC）活动后，术后早期肠内营养并发症腹胀、腹泻的发生率分别下降至6.52%、2.17%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见下表2。

表2两组患者早期肠内营养并发症腹胀、腹泻的发生情况的比较

组别总数/例腹胀/例（%）腹泻/例（%）

对照组384（10.52）3（7.89）

研究组463（6.52）1（2.17）

P＜0.05＜0.05

2.3两组患者对护理工作的满意度、生活质量评分的比较

通过比较观察组与对照组对护理工作的满意度、生活质量评分的比较可知，在实施品管圈（QCC）活动前，对护理工作的满意度为68.4%、生活质量评分为67.2±6.4分；在实施品管圈（QCC）活动后，对护理工作的满意度为89.1%、生活质量评分为81.3±5.6分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。详见下表3。

表3两组患者对护理工作的满意度、生活质量评分的比较

组别总数/例对护理工作的满意度/例（%）生活质量评分/分

对照组3826（68.4）67.2±6.4

研究组4641（89.1）81.3±5.6

P＜0.05＜0.05

3讨论

有研究表明，术后进行早期肠内营养支持能够有效保护食管肿瘤患者肠道粘膜屏障，促进肠功能恢复，但是在实施手术后早期经鼻肠管营养支持过程中也存在着一定的肠道功能障碍并发症如腹痛、腹胀、腹泻等[3]。本研究在QCC实施一段时间后，患者的并发症情况得到了明显的改善，腹胀的发生率分别从10.52%降至6.52%，腹泻的发生率分别从7.89%降至2.17%，两组差异具有统计学意义（P＜0.05）。QCC活动有利于提高临床护理质量。由于调阅了大量病例，查阅了大量文献，认真的分析和总结，寻找原有流程的漏洞和不合理之处，加之实施过程中的监督考核与奖罚，大大降低了并发症的发生率，提高了护理质量。有研究显示，品管圈活动在早期肠内营养治疗过程中，保证了营养治疗的规范、合理、安全、有效的进行，保障了胃癌术后患者能够快速的康复[4]。肠内营养能够有效防止胃肠黏膜萎缩，维持肠道内的正常菌群的平衡，促进患者正常代谢，增强患者身体的免疫力，提高患者术后的生活质量[5]。有研究显示，品管圈活动能够显著改善外科手术后进行肠内营养患者的预后，促进患者早日康复[6]。本研究在QCC实施一段时间后，对护理工作的满意度由68.4%提高至89.1%，患者术后生活质量评分由67.2±6.4分提高至81.3±5.6分，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

QCC能够在很大程度上调动护理人员的工作积极性，使圈员们能够自动自发地参与活动，使圈员自己享有更高的自主权、参与权以及管理权[7]。以前，护理人员只是被动地完成临床护理工作，被动地接受被管理、主动性较差，并且平时很少关注如何进行科研以及科室管理。在QCC活动过程中，护士们的积极性被大大地调动起来，调阅病例、查找文献、数次开会讨论分析，集思广义、积极参与到操作流程的修改以及完善工作中。实施过程中更加细致认真，并详细认真记录，及时归纳总结，使每一个人都得到了充分的锻炼。除此，QCC活动还有助于提高护士的团队精神。有研究显示，QCC活动的开展，能够有效改善护理服务的品质，建立和谐的护理工作团队[8]。在进行活动过程中，每个圈员都实实在在地参与其中，充分发挥了圈员的主观能动性，为他们创造了一个舒心上进的工作环境，在工作中获得满足感与成就感，从而提高了工作质量，增强护士的责任心。通过角色的变换，每个圈员都能发现个人所长，并进行充分施展，从而促使大家积极地融入到整个团队中。

当然，由于时间条件的限制，我们的研究成果还有一定的局限性。由于我们的QCC还处在起始阶段，但是我们会不断进行研究讨论，争取将QCC的意义明确，使QCC得到进一步推广。

参考文献

[1]李海燕．QCC活动在创伤外科护理单元的推广应用[J]．齐鲁护理杂志，2008，14（24）：94—95．

[2]龙曼丽．QCC小组活动对提高神经外科护理质量的影响[J]．齐鲁护理杂志，2011，4（35）:46-47．

[3]齐向秀，王微，范玲．全胃切除术后肠内营养治疗发生腹泻的原因分析及护理对策[J]．护士进修杂志，2012,27（21）:1986-1987.

[4]章玉英，苏丽丹，马纯雪，等.护患合作品管圈活动降低胃癌患者术后早期肠内营养非计划终止率[J]．护理学报，2012，19（10B）：19—20．

[5]张晓红，谢仙萍.品管圈活动在防止肠内营养管堵塞中的应用[J]．护理研究，2013，27（33）：3813—3814．

[6]刘晓霞，贡浩凌，真启云.品管圈活动提高术后鼻饲患者肠内营养安全认知[J]．护理学杂志，2013，28（13）：18—19．

[7]王爱娣．品管圈在持续改进护理品质中的作用[J]．中国实用护理杂志，201l，27（14）：73—74．

[8]李建群，苏晚英，周怡，等.品管圈活动在降低膝关节术后肿胀中的应用与效果[J]．医学临床研究，2014，31（7）：1437—1438．