股骨干骨折手术内固定35例分析

股骨干骨折手术内固定35例分析

石胜强赵志胜

石胜强赵志胜(泰州高港人民医院江苏泰州225321)

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）23-0193-01

股骨骨折在骨科临床工作中较为常见，我科自2007年起自今共收治股骨骨折病人约58例，其中股骨干骨折35例，骨折部位均位于粗隆下3.0cm～髁上约10cm,对于此类患者，我们均予钢板或髓内钉固定，现对35例病例作如下分析:

1临床资料

1.1一般资料本组35例，男29例，女6例，年龄19～65岁，除1例为轻微力量引起的病理骨折外（肺癌骨转移），其他均为车祸或高处坠落伤。按照Winquist－Hansen分级：0级2例，Ⅰ级15例，Ⅱ级12例，Ⅲ级4例，Ⅳ级2例。其中钢板固定15例，普通交锁髓内钉固定11例，磁力导航交锁髓内钉固定9例，其中1例先行钢板固定后术后1月钢板断裂，二次手术作磁力导航交锁髓内钉植骨内固定术。

1.2手术方法手术均在联合穿刺麻醉下进行，钢板固定组，患者仰卧位，以骨折为中心作股骨前外侧切口，暴露骨折断，清除断端血块和软组织，适当游离断端骨膜，复位骨折端及骨块，选择适长LC–DCP和螺钉固定，骨折线远近端均不少于3枚螺钉。髓内钉组，患者仰卧位，患臀垫高，或取健侧侧卧位，切口同上，只是长度稍短，暴露骨折端，自近折端向近端最小号髓腔锉(直径8mm)，以手动方式向近端经股骨梨状窝引出绞刀头，在臀部相应部位作切口，回抽取出髓腔锉，将骨折复位，三爪钳维持复位，自梨状窝开口处从小到大依次扩髓，直至阻力较大，感觉髓腔锉锉及股骨狭窄部皮质停止，选择比髓腔锉小一号髓内钉置入，安装瞄准器，从远端开始，依次锁钉，远近各2枚。磁力导航交锁髓内钉主要是锁钉时在瞄准器上安装了带有磁力的指针，通过微调螺母，控制指针在0刻度，以引导锁钉钻孔，完成锁定。最后安装尾钉。所有病例术后12～14天拆线，无1例发生伤口感染及脂肪栓塞及骨筋膜室综合症。钢板组拆线后辅以石膏托超膝关节外固定4～6周后去除，开始作不负重膝关节屈伸锻炼。出院后4～8周随访一次。骨愈合标准为：x线片显示骨折线模糊伴有连续骨痂生长，弃拐下地行走，局部无疼痛。

1.3结果一例术后1月钢板断裂，重新入院作髓内钉植骨内固定后骨愈合。另一例患者钢板内固定后6月无明显骨痂生长，术后8月示骨端吸收，间隙增大，骨端有骨硬化，诊断骨不愈，后去外院作二次手术（未有详细随访资料）。骨肿瘤患者于术后6月左右因原发病肺癌恶化死亡。髓内钉组有一例术后6月显示骨痂生长较少，骨折线清晰，将静力锁定改为动力锁定后，负重锻炼，术后8月骨痂生长量明显增加，术后10月骨折线模糊。其余病例均于术后8～10月达到临床愈合标准。所有髓内钉组无一例发生断钉。

2讨论

在基层医院，股骨干骨折的内固定治疗以钢板和髓内钉技术最为常用。近年来钢板内固定的弊端越来越受到骨科医生的重视，主要是因为钢板固定时，骨膜的剥离范围大，骨端血运影响大，易导致骨不愈合，如钢板对侧存在骨皮质缺损或间隙，过早负重，易引起钢板弯曲，断裂。此外，钢板固定后，应力遮挡的作用致局部骨质疏松，内固定取出后，易发生再骨折。本组钢板固定组分别出现一例钢板断裂和骨不愈合，考虑与此因素相关。

髓内钉技术已是治疗股骨干骨折的金标准，值得推广和应用，主要是它固定可靠，改变了钢板的偏心固定为中轴固定，发生骨延迟愈合时，可以静—动力改换，促进骨愈合，而钢板固定一旦出现骨延迟愈合，只能静观或二期手术植骨，甚至出现钢板断裂，处理较为被动。近3年来，我们运用磁力导航髓内钉，解决了髓内钉固定锁钉难的问题，熟练操作时，甚至可以脱离X-C臂的最后确认，大大缩短了手术时间。本组病例中，髓内钉固定组总体优良率明显超过钢板组。我们对35例患者作回顾性分析，总结如下：①对于股骨干骨折，除非股骨纵轴方向有较长骨折线或劈裂，均可以选用髓内钉，但对于严重髓腔狭窄，髓腔感染，严重软组织损伤或血管神经损伤，进针点和锁钉部皮肤污染等时，慎用髓内钉。②股骨粉碎骨折的病例，大骨片的准确复位，缺损的填充相当重要，减少剥离，保留血运是大的原则，但我们不主张一味追求血运，而忽视对骨片的复位。对于较长的骨片，辅以钢丝捆扎是允许的，但捆扎不宜超过2道，因为过多的捆扎，阻断了骨膜的垂直血运，影响骨愈合。③髓内钉固定时，有限切开，逆向探出梨状窝的进针点的方法是科学的，它解决了直接在股部切口，手指探得粗隆尖部，探寻梨状窝，开口器开口这样操作时定位不准确的问题。开口不当，将带来一系列问题，如扩髓困难，插钉费力，甚至骨干劈裂等。我们用经骨折端逆向的方法，以手动方式钻入绞刀，内收患肢，无一例经梨状窝以外出刀，准确度高。但对于股骨干近端部位的骨折，逆向操作时，由于绞刀失去股骨髓腔狭窄部分的控制，绞刀的方向易变，操作时应谨慎。④骨折复位后的扩髓十分关健。[1]有学者研究认为扩髓与非扩髓内固定比较，扩髓除了能选择较粗的髓内钉，使髓内钉与髓腔接触更充分，固定更可靠外，扩髓产生的松质骨屑还起到植骨的作用，促进骨愈合，骨延迟愈合发生率低。我们所有髓内钉固定病例均采用扩髓技术，无一例发生医源性股骨劈裂。需要强调的是我们不主张为选择粗髓内钉而特意扩髓。⑤[2]有文献分析预防内固定物断裂的一个关键点就是进行骨结构的重建，恢复其支撑作用。无论是钢板固定还是髓内钉固定，只要骨折复位后有缺损或较大间隙，我们都给予植骨，自体松质骨首选。它除了能诱导骨愈合外，还可以通过对缺损的填充，减轻应力集中效应，减少内固定物断裂的机会。⑥为了更好的完成手术，术前到患者床边测量健侧大腿的长度是必要的，方法是骨盆摆正，以皮尺测量股骨大粗隆至股骨外髁关节间隙的距离。此长度基本就是我们术中所选髓内钉的长度。此外，摄健侧股骨片可以了解有无髓腔狭窄等先天变异。对于术者来说术前对髓内钉器械的检查也很重要，尤其是髓内钉的长短，粗细各种规格配备应齐全。以免在手上台上出现需之却无的尴尬局面。

总之，股骨干骨折的手术治疗时，髓内钉的优点是明显的，特别是磁力导航髓内钉的推出。钢板技术已不作为治疗下肢负重骨骨折的首选。手术中我们只要准确的复位，合理的扩髓，选择好适长适粗的髓内钉，掌握好植骨的适应症，术后制定合理的随访和功能锻炼计划，股骨干骨折的病人预后是良好的。

参考文献

[1]刘黎军.陈扬.王大平等.扩髓与非扩髓带锁髓内钉治疗开放性胫骨骨折的疗效比较.骨与关节损伤杂志，2003，16（2）：100.

[2]莘秀，刘一，李长胜等.当前骨折内固定治疗中的几个基本问题.中国骨伤杂志，1996，16（4）：204.