双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀25例诊治体会

双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀25例诊治体会

陈国坚朱道平卢智李奕秋刘仕武

陈国坚朱道平卢智李奕秋刘仕武(广东省英德市人民医院神经外科广东英德513000)

【摘要】目的探讨双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀25例诊治体会。方法选取2009年1月到2010年12月期间本院收治的25例重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀患者，全部进行双侧去骨瓣减压术治疗，对这些病例的临床诊治资料进行回顾性分析。结果25例患者根据术后GOS评分,恢复良好的18例，重度残疾的4例，植物生存的2例，死亡1例。结论双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀具有确切的临床效果，值得临床推广使用。

【关键词】双侧去骨瓣减压术重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀诊断治疗

【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2012）23-0301-01

出现重型颅脑损伤的患者大多会并发持续性的严重脑肿胀,而目前临床尚没有特别、有效的临床治疗方法,所以如何通过临床治疗减轻重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀对患者的神经系统造成危害,更好的挽救患者生命,一直为神经外科抢救工作的难点[1]。本文选取2009年1月到2010年12月期间本院收治的25例重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀患者，对这些病例的临床诊治资料进行回顾性分析。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料选取2009年1月到2010年12月期间本院收治的25例重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀患者，其中，男性16例，女性9例；年龄最小的25岁，最大的71岁，平均年龄为（45.65±2.21）岁；交通事故受伤11例，坠落受伤9例，重器砸受伤5例；受伤入院时间最短的是1小时，最长的是31小时，平均（5.54±1.21）小时；受伤着力部位为顶枕部的11例，颞顶后部的8例，其他部位的6例。

1.2临床表现经格拉斯哥昏迷评分[2]6分—8分的19例（76%），3分—5分的6例（24%）；入院时浅度昏迷的15例（60%）,中度昏迷的7例（16%），深度昏迷的3例（12%）；双侧瞳孔正大等圆，同时光反应灵的15例(60%)，双侧瞳孔不等大，同时光反应消失的6例(24%)；双侧瞳孔均，同时光反应消失的4例(16%)；Barbinski征一侧阳性的19例（76%），Barbinski征双侧阳性6例（24%）。

1.3影像学表现对本组25例患者均进行头颅CT检查，全部存在不同程度额颞叶脑的挫裂伤，并发弥漫性脑肿胀25例（100%），并发颅内血肿19例（76%），脑室受压并中线移位21例（84%），基底池都存在不同程度受压25例（100%）。

1.4手术方法手术前根据患者的实际临床表现以及影像学检查相关资料设计手术具体方案，首先对重伤侧进行传统大骨瓣减压手术治疗，手术的切口从患者的颧弓上耳屏前方1cm处，向后跨过其耳至中线旁大约1cm处，再向前截止在前额的发迹内，在顶部骨瓣成形旁处开一中线2cm—3cm。并对侧行相同标准的骨瓣或者小骨瓣减压术治疗。手术中注意清除患者颅内的血肿和破碎的脑组织，应用颞肌筋膜减张缝合患者的硬脑膜。手术后常规进行术后综合治疗，并在患者脑水肿得到明显消减后再次进行颅骨修补术[3]。

2结论

25例患者根据术后GOS评分,恢复良好的18例，重度残疾的4例，植物生存的2例，死亡1例。

3体会

出现重型颅脑损伤的患者，其临床病死率很高，而其死亡的主要原因就是因为弥漫性脑肿胀等并发症造成的脑损害。随着我国临床医疗水平、技术的逐渐提高，积极的急救手术救治方案使得很大一部分重型颅脑损伤的患者得到了有效、及时的救治，挽救了生命并使生理功能得到良好的恢复。交通事故受伤、坠落受伤导致的患者头部伤，大多是有对冲伤和着力点的脑部损伤，会对人体的脑部造成巨大的伤害。本文选取2009年1月到2010年12月期间本院收治的25例重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀患者，对这些病例的临床诊治资料进行回顾性分析。本组使用的双侧去骨瓣减压术包括几种颅脑外科治疗方式，可以为双侧开颅后骨瓣，也可以为单侧，但无论为何种手术方法式都需要将患者的颅骨盖切除一部分，主要目的是有效增加患者颅内缓冲空间，起到快速降低颅内压的目的。如果仅对一侧病灶进行去骨瓣减压以及清除血肿的治疗，往往很容易导致对侧再次出现新血肿，或者增大原血肿。

重型颅脑损伤后发生弥漫性脑肿胀为在出现颅脑损伤后的数小时，患者的脑组织出现弥漫性膨胀、肿大的临床情况，主要以颅底部位较为明显，临床病死率可高达80%。因为重型颅脑损伤，尤其是枕部着力的外伤患者，同时出现双侧的颅内出血以及双侧的额颞叶脑挫伤的情况比较普遍，患者颅内压的升高以及对侧颅内的血肿压迫作用可能使患者的出血情况暂时得到控制，所以如果手术仅是处理一侧的病灶，就会导致对侧的病灶失去填塞，而再次出现迟发性血肿，一旦再次出现血肿就要再次进行手术处理，这样就很容易导致患者出现预后不良的情况。经双侧去骨瓣减压术治疗后，本组25例患者根据术后GOS评分,恢复良好的18例，重度残疾的4例，植物生存的2例，死亡1例。

通过本组患者的临床诊断、治疗，我们体会到，进行双侧去骨瓣减压术治疗对于重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀的患者具有十分积极的临床治疗意义，其主要优点有：手术的切口设计比较合理，手术视野比较开阔，有利于医生在直视下对患者的双侧额颞、顶叶及前以及中颅窝等失活脑组织及血肿进行清除，并且有利于术中的止血，以及充分的内减压[4]；同时进行两侧的减压，可以使患者的颅内脑组织有比较大的脑部代偿空间，对于缓冲颅内压的增高，和顺利渡过其脑水肿的高峰期，充分的外减压有重要意义；主动的在较短时间内解除患者的脑部受压和脑疝等病理发展，阻止患者的病情向一个不可逆的方向进一步发展，有效打破患者颅高压持续性的恶性循环，可有效减少对侧出现迟发血肿的脑损伤机率；骨窗位置比较低，对颞叶的底面减压较为充分，可从侧方有效解除脑干受压的情况，同时也可有效解除对侧裂区的血管直接性压迫，可明显的改善患者侧裂血管供血及静脉回流情况，可有效提高救治的成功率；双侧同时进行去骨瓣减压可显著消除在左右颅腔间存在的压力差，可避免因为单侧开颅减压后引起的对侧脑肿胀和脑水肿等情况，避免了脑组织向减压侧的移位，避免造成脑干、中线结构的摆动，避免了对脑部的二次损伤[5]。

同时在临床操作中我们应该注意：具备手术适应证的患者一定要积极准备手术，提早手术，尽快减轻侧裂静脉的回流障碍而引起的脑组织淤血性水肿以及缺血、缺氧等恶性循环。手术中，应尽可能的靠近患者的颅底，从而有效解除颞叶部位对患者脑干造成直接性横向压迫。要先接近颅底部位剪开硬膜，等待部分的脑脊液以及碎烂的脑组织流出之后，然后再进一步的呈放射状剪开，避免手术中出现急性的脑膨出。综上所述，双侧去骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤弥漫性脑肿胀具有确切的临床效果，值得临床推广使用。

参考文献

[1]郭义君,郑平,童武松等.冠状双侧去骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤[J].浙江创伤外科,2012,17(1):118-119.

[2]张景龙,许小兵,李光等.改良双侧去骨瓣减压术治疗重症颅脑损伤31例临床分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2007,10(3):87-88.

[3]李云辉,林中平,黄建龙等.标准外伤大骨瓣减压治疗严重对冲性颅脑损伤[J].中国临床神经外科杂志,2006,11(13):117-118.

[4]陈桂增,宋志惠.双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤[J].广东医学,2006,27(4):547-548.

[5]祝婓,黄新,王来兴.中国临床神经外科杂志[J].中国临床神经外科杂志,2012,17(6):312-314.