2007~2010年我院归档病案利用率的分析

2007~2010年我院归档病案利用率的分析

刘月梅孙翠荣陈玉萍

【中图分类号】R556【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)02-0217-01

方面发挥着举足轻重的作用，因此要建立健全病案的借阅制度。我院严格制订了病案借阅及查阅的权限、时限等相关手续。严格按照卫生部《医疗病案作为医疗卫生科技技术档案，汇集了医院最基本、最完整的医疗信息，既是医院各项工作的信息载体，也是患者疾病发生、发展、诊疗、愈后过程的最详尽的记录。能为临床科研、教学提供宝贵的资料，为医院管理者提供科学决策的依据。同时，也是司法机关办案和保险部门理赔的重要依据，也是处理医疗纠纷、差错、交通事故工伤鉴定、职工病退证明不可缺少的一手资料。本文就我院近四年归档病案信息综合利用情况进行如下分析。

1资料来源及结果

资料来源于我院病案室2007年至2010年出院病案统计登记及病案借阅登记本，资料来源完整、真实。

2结果（见表）

表12007年至2010年病案利用情况调查

表22007~2010年病案使用动态变化

表32007~2010年病案使用类别构成表

3资料分析

3.1从表1可以看出，近四年来病案利用率成逐年上升趋势，其中2010年比2007年调阅病案份数增加20095份，增幅达653%，平均发展速度为194.7%，增长速度为94.7%。社会保险增幅最大，从2007年的1310份到2010年的15305份。主要原因是近几年随着医疗保险制度的实施，病案资源逐渐成为患者、医院和社会共同使用的资源。在医疗保险支出中，无论是险种的选择、病种费用的核算还是社区保险的支出都必须要以病案资料为科学依据。

3.2从表3中可以看出在医疗、科研、教学及司法工伤鉴定方面病案的利用也明显呈上升趋势，从2007年的1690份与164份到2010年的7024份与920份。近年来医院加大了对科研的投入，医务人员的进行科学研究的积极性明显提高。医院领导重视病案质量，不断完善病案质量监控体系，重视影响病案质量因素，定期进行病案质量检查及病案质量评比。而在司法工伤鉴定方面，近几年随着人们的法律意识增强，以及《医疗事故处理条例》正式颁布实施，医疗纠纷呈现上升趋势，病案作为原始和真实的医疗凭证，在处理医疗纠纷中起着不可或缺的作用。

4思考

随着人们法律意识的增强，病案信息的价值已逐渐被人们所重视，特别是《医疗事故处条列》出台后，病人、医院及社会将会越来越多的利用病案资料来维护自身利益。因为病案是国家法律文书，具有提供医学法律依据的法律功效。在当前医疗侵权诉讼中，开始实施的“举证责任倒置”，无疑是对病案质量的考验。那么怎样使病案资料成为可靠的依据，有以下思考：

4.1应严格执行卫生部的病历书写规范，强调病案记录的真实、准确、完整，杜绝病案记录不及时、不准确、不连贯的记录和各项检查单的缺页漏项记录，以及凭印象张冠李戴等。使其有章可循，有法可依。

4.2强化法律意识，增强病案管理，加强法律知识的学习，强化病案管理人员的知法、懂法、用法，提高其对病案重要性认识，自觉保护病案的原始性和真实性，做好病案的管理和监督工作，提高病案信息的质量。

4.3完善病案管理制度，提高病案管理人员的整体综合素质:①病案管理是医院管理的重要组成部分，病案作为重要的医学信息资料它不仅可以为医疗、教学和科研提供宝贵的资料，而且在法律、保险、医院管理、疾病防治等机构病历规定》中的条例执行。②病案管理是一门边缘科学，涉及的范围广，包括基础医学、临床医学、疾病分类、医院管理、档案管理、统计学及计算机应用等知识。因此病案人员应通过多种不同的途径获得新知识、新理论新技术，完善知识结构，在工作中提高自身业务素质和管理水品。

总之，病案资料的社会价值通过医疗质量体现出来，由于病案资料的社会价值是建立在病案资料的真实性、科学性和客观性基础上，所以我们只有认真对待病案的形成过程，加强病案质量的管理，才能开发出有价值病案，更好地为患者服务。

作者单位：831100新疆昌吉州人民医院