慢性胃炎的诊断治疗

慢性胃炎的诊断治疗

王艳(黑龙江省大兴安岭地区加格达奇区人民医院黑龙江

【中图分类号】R573.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)20-0029-02

慢性胃炎主要是由H.pylori感染所引起的胃粘膜慢性炎症，多数是以胃窦为主的全胃炎，胃粘膜层以淋巴细胞和浆细胞浸润为主，部分患者在后期可出现胃粘膜固有腺体萎缩和肠化生。

1诊断

1.1临床特征

有70%～80%的患者无任何症状。有症状者主要表现为非特异性消化不良症状，如上腹不适、饱胀、钝痛、烧灼痛，这些症状一般无明显节律性，进食后较重；也可有食欲不振、嗳气、反酸、恶心等症状。这些症状的有无和严重程度与慢性胃炎的内镜所见和组织病理学分级无明显相关性。胃粘膜有糜烂者可有上消化道出血，长期少量出血可引起缺铁性贫血。恶性贫血者常有疲软、舌炎和轻微黄疸，一般消化道症状较少。体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。

1.2诊断要点

确诊主要依赖内镜检查和胃粘膜活组织学检查。H.pylori检测有助于病因诊断，怀疑A型萎缩性胃炎患者应检测血清胃泌素和相关的自身抗体等。

1.2.1内镜检查悉尼分类将胃炎的胃镜诊断定为7种：充血性渗出性、平坦糜烂性、隆起糜烂性、萎缩性、出血性、反流性和皱襞增生性胃炎。国内仍将其分为浅表性胃炎(非萎缩性胃炎)和萎缩性胃炎，如同时存在平坦糜烂、隆起糜烂或胆汁反流，则诊断为浅表性或萎缩性胃炎伴糜烂，或伴胆汁反流。内镜下浅表性胃炎的诊断依据是红斑(点、片状、条状)，粘膜粗糙不平，出血点或斑；萎缩性胃炎的诊断依据是粘膜呈颗粒状，粘膜血管显露，色泽灰暗，皱襞细小。应同时描述病变的分布范围(胃窦、胃体或全胃)。内镜诊断除表明胃炎类型、分布范围外，对是否有H.pylori感染(活检粘膜快速尿素酶试验)，尽可能加以描述，如浅表性胃炎伴糜烂，胃窦为主，H.pylori阳性。

1.2.2组织病理学检查诊断要包括部位特征和形态学变化程度。对5种形态学变量(H.pylori炎症、活动性、萎缩和肠化)程度要分级，分成无、轻度、中度和重度4级。我国2000年慢性胃炎研讨会上制订了我国的分级标准，并建议与悉尼系统直观模拟评分法联合应用。

幽门螺杆菌：在胃内分布不均匀，一般胃窦密度比胃体高，H.pylori数量与炎性细胞浸润程度往往成正比。

炎症：粘膜层有以淋巴细胞、浆细胞为主的慢性炎细胞浸润。H.pylori根治后慢性炎症细胞一般1年或更长时间才能完全消失。

活动性：指出现中性粒细胞，存在于固有膜、小凹上皮和腺管上皮之间，可形成不凹脓肿。中性粒细胞的浸润是提示H.pylori感染存在的非常敏感的指标。

萎缩：指胃固有腺体(幽门腺或泌酸腺)数量减少，是由于长期慢性炎症引起腺体破坏而致。

化生：主要有两种类型，肠化生和假幽门腺化生。前者指肠腺样腺体替代了胃周固有腺体；后者指泌酸腺和颈粘液细胞增生，形成幽门腺样腺体。肠化生可分成若干亚型：小肠型和大肠型，完全型和不完全型。一般认为大肠或不完全型肠化生与胃癌关系更密切。

此外，异型增生也是慢性胃炎组织学可出现的病理变化，其分级标准尚未完全统一。异型增生是胃癌的癌前病变。

2鉴别诊断

有消化不良症状需与消化性溃疡、慢性胆囊炎和胆石症、慢性胰腺炎、慢性肝病等疾病鉴别。需要指出的是：①人群中慢性胃炎的患病率达50%以上，而多数慢性胃炎患者并无任何症状；②有症状者，其症状的程度与慢性胃炎的程度缺乏相关性；③慢性胃炎的诊断依据不是根据临床症状，而是根据内镜检查和组织学检查，特别是组织学检查。上述疾病中除消化性溃疡必定伴有慢性胃炎外，其他疾病患者也在很大程度上伴有慢性胃炎，因此，对这些患进症状的解释要综合考虑。

此外，文献中常将慢性胃炎与功能性消化不良(或非溃疡性消化不良)等同，需指出的是：前者主要是组织学上的概念，而后者主要是临床概念。慢性胃炎与功能消化不良并不完全等同，因为多数慢性胃炎患者并无消化不良症状，而部分功能性消化不良患者并无慢性胃炎，仅部分有消化不良症状的慢性胃炎才可与功能性消化不良等同。

3治疗

3.1消除或削弱攻击因子

3.1.1根除H.pylori除去病因或针对病因治疗是一般治疗的常规。但由于人群中H.pylori感染率很高，多数H.pylori相关性胃炎患者并无症状或仅有轻度的慢性胃炎，H.pylori不易根除，根据H.pylori后不少患者的消化不良症状改善并不明显等原因，权衡利弊后，根除H.pylori适用于下列H.pylori相关慢性胃炎患者：有明显异常(指胃粘膜糜烂、中～重度萎缩、中～重度肠化、不典型增生)的慢性胃炎；有胃癌家族史者；伴有糜烂性十二指肠炎者；常规治疗疗效差者；

3.1.2抑酸或抗酸治疗适用于有胃粘膜糜烂或以烧心、反酸、上腹饥饿痛等症状为主。根据病情或症状严重程度，选用抗酸剂、H2-受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

3.1.3针对胆汁反流、服用NSAIDs等作相应治疗和处理动力促进剂多潘立酮、西沙必利可消除或减少胆汁反流，米索前列腺可减轻NSAID对胃粘膜的损害。

3.2增强胃粘膜防御适用于有胃粘膜糜烂、出血或症状明显者。药物包括兼有杀H.pylori作用的胶体铋，兼有抗权和胆盐中附作用的铝碳酸制剂和单纯粘膜保护作用的硫糖铝等。

3.3动力促进剂适用于以上腹饱胀、早饱等症状为主者。

3.4中药辨证施治，可与西药联合应用。

3.5其他

3.5.1抗抑郁药、镇静药适用于睡眠差、有明显精神因素者。

3.5.2维生素B12适用于A型萎缩性胃炎有恶性贫血者。

3.5.3抗氧化剂维生素C、维生素E、β-胡萝卜素和微量元素硒等抗氧化剂可清除H.pylori感染感染而并发炎症所产生的氧自由基和抑则胃酸内亚硝胺化合物形成，这对萎缩性胃炎患者预防胃癌很重要。