谈腹腔镜诊治外科炎症性急腹症的围手术期护理

谈腹腔镜诊治外科炎症性急腹症的围手术期护理

张凤莲孙金芝

张凤莲孙金芝

山东省安丘市人民医院262100

【中图分类号】R816.8【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）-05-282-01

外科急腹症是许多急性病变的集中表现，是普通外科的常见和多发病症。在一般综合医院中，发病率约占普通外科疾病的25%以上。炎症性急腹症是一个主要表现类型，发病急，进展快，患者对疾病的反应及耐受的差异，使得有些急腹症难以明确诊断。剖腹探查是必要的手段，但创伤大，有时难以避免的阴性探查再造成外科医生及患者的心理创伤。腹腔镜探查是有效的、微创的外科急腹症诊治手段，目前越来越受到广大外科医生的重视。本院从2008年6月至2015年5月，应用腹腔镜腹腔探查诊治原因不确切的外科炎症性急腹症22例，现将治疗效果、围手术期护理特点汇总如下。

1临床资料

本组22例，男9例，女13例；年龄14—72岁（平均38岁）。所有患者均有局限性或弥漫性腹膜炎表现，均有手术探查指征。不典型阑尾炎8例，阑尾异位肝下2例，回盲部游离至左下腹1例，化脓性阑尾炎至盆腔大量脓液3例，阑尾化脓穿孔伴肠梗阻2例，8例均行腹腔镜下阑尾切除术+腹腔冲洗引流术。阑尾炎合并盆腔炎6例，阑尾炎伴子宫附件与小肠、网膜粘连，行腹腔镜下阑尾切除+盆底粘连松解+盆腔冲洗引流术。美克尔憩室炎并穿孔2例，腹腔镜下分离粘连后，小切口下（约3～4cm）提出病变肠管并切除后还纳入腹腔。3例右侧卵巢囊肿破裂术前误认为阑尾炎，术中腹腔镜探查明确诊断后，腹腔镜下切除卵巢囊肿。不典型胃溃疡穿孔3例，穿孔部位在胃小弯侧形成局限性腹膜炎，行腹腔镜下胃溃疡穿孔修补术+活检术。

2结果

22例均行腹腔镜腹腔探查及病灶切除成功。1例美克尔憩室炎并穿孔术后10天开始出现炎性肠梗阻，予以生长抑素、腹部芒硝外敷、抗炎等治疗后治愈，1例阑尾化脓穿孔伴肠梗阻术后出现腹腔脓肿，经B超引导下腹腔穿刺引流后治愈。1例化脓性阑尾炎至盆腔大量脓液术后右下腹穿刺孔感染，经换药后治愈。所有患者随访3～6个月，未发现肠粘连引起肠梗阻。

3围手术期护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理本组患者的一个特点是外科炎症性急腹症，有腹膜炎表现，但术前相当一部份不能确诊，由于患者及家属对该项手术知识缺乏，担心手术的危险性及术后疗效，可能在心理上不能接受或不相信腹腔镜诊治手术。故术前心理护理重点在说明这一术式的优势以消除患者的顾虑，降低患者术前的应激心理水平。腹腔镜手术诊治外科炎症性急腹症的优点在于：一是腹腔镜探查手术即可以明确诊断，又可以确切治疗，一举两得；其次是腹腔镜探查诊治外科炎症性急腹症有探查更全面、冲洗引流更彻底、术后腹腔切口感染率更低、肠粘连发生率更低、创伤小恢复快的优势。宣教同时鼓励其与同类成功病例交流。通过术前心理护理，22例患者都与医护人员取得充分沟通，达成充分信任。使整个医疗过程取得良好的开端。

3.1.2术前准备①协助医生做好术前常规检查，留置导尿，必要时胃肠解压。急腹症患者术前严格禁食水，禁用止痛药物。②皮肤准备：由于腹腔镜手术路径为腹壁组织结构薄弱处和脐孔，重点是对脐孔皮肤的清洁处理。术野备皮尽量减轻皮肤的摩擦刺激。腹腔镜探查手术皮肤准备应要预计到术中病灶位置的不确定性。

3.2术后护理

3.2.1生命体征及体温的监测腹腔镜手术的麻醉为全麻，术后一般需心电监护及吸氧，术后的心率及血压的监测有助于腹腔内出血的预测及术后的补液调整。氧饱和度的监测，有助于术后肺部感染或痰液阻塞等的观察，特别是老年患者。体温的监测对于炎症性急腹症术后的管理特别重要，一般术后1～3天的低热可能是腹腔较轻的残余感染或术后吸收热，若为持续的高热或比术前发热更高，需警惕腹腔内脓肿、肺部感染或切口感染等。

3.2.2术后疼痛的管理?腹腔镜手术诊治外科炎症性急腹症术后疼痛包括切口痛、内脏痛或腹膜痛、肩背部痛。一般切口痛以及气腹引起的肩背部痛较轻，在2～3天后可逐渐缓解，如果持续的或进展性切口痛，需警惕切口感染。腹腔内的内脏痛在腹腔镜术后也较常见，若伴出现肠鸣音的阵发性位置不确定的疼痛，可能为肠道功能恢复过程中的肠蠕动引起的，若位置固定的持续性疼痛伴有压痛反跳痛，则很有可能是腹腔感染或脓肿形成。若出现广泛的腹部胀痛，特别在术后1～2周，伴有肠鸣音的减弱或消失，提示术后的炎性肠梗阻，这是炎症性急腹症术后不可忽视的并发症。

3.2.3术后腹腔引流管的护理炎症性急腹症术后多半需放置腹腔引流管，需注意以下几点：①保持引流管的通畅，不能折叠，引流袋放置低处，引流管妥善固定；②患者体位需半卧位，向引流管侧卧位，目的其一使其引流充分，其二防止腹腔渗出液或脓液扩散。③常规观察引流液的颜色、性质、量等。④配合医生通过引流管冲洗腹腔或留取腹腔液作相关检查时，必须无菌操作。

急诊行腹腔镜手术诊治外科炎症性急腹症，不可避免的会出现术后并发症。根据以上的术后护理特点，我们配合医生早期发现3例术后并发症，及时处理，有效治疗炎性肠梗阻、腹腔脓肿、切口感染等并发症，促使患者早期康复。

3.3出院指导①保持心情愉快，适量活动，尽量避免劳累和受凉。②饮食定量、适量，宜清淡饮食，尽量避免辛辣刺激性及不易消化的食物，戒烟酒。③有规律地进食，保持大便通畅，并观察有无腹痛腹胀、发热等，发现异常及时就诊。④建立随访卡，定期复查。本组22例患者，随访3～6个月，未发现粘连性肠梗阻等远期并发症。