手法复位体表定位经皮钢板固定治疗胫腓骨骨折

手法复位体表定位经皮钢板固定治疗胫腓骨骨折

张启光孙鹏王信能王年芳

张启光孙鹏王信能王年芳

（山东省文登整骨医院创伤三科山东文登264400）

【摘要】目的探讨手法复位体表定位经皮钢板固定治疗胫腓骨骨折的临床疗效。方法2009年5月～2013年11月，对76例胫骨腓骨折进行手法复位体表定位经皮钢板固定治疗，并观察期临床疗效，疗效采用Johner-Wruhs评价标准进行评价。结果全部患者获得随访，平均9.2个月。65例获得骨性愈合，1例不愈合，经植骨接骨板治疗后愈合。临床疗效优55例，良9例，可2例，优良率97.0%。结论手法复位体表定位经皮钢板固定治疗胫腓骨骨折创伤小、恢复快、疗效可靠、并发症少、值得临床推广。

【关键词】胫骨骨折骨折固定术，内手法复位微创

【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）06-0136-02

胫腓骨骨折是骨伤科临床上最常见的骨折类型之一，经典的治疗方法是采用切开复位钢板内固定或者髓内钉固定进行治疗。自2009年5月～2013年11月，我们采用手法复位体表定位经皮钢板固定治疗胫骨腓骨折76例，疗效满意，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组76例，其中男45例，女31例；年龄18～74岁，平均36.4岁；左侧41例，右侧35例。致伤原因：交通伤38例，运动伤15例，跌伤10例，其他13例。按照AO分型，A型23例，B型21例，C型32例。其中开放性骨折10例，均为GustiloI型。

1.2方法

1.2.1术前准备

常规行跟骨牵引以矫正短缩及成角，利用骨膜及肌肉组织的夹板效应对骨折进行预复位；抬高患肢10～15cm，应用甘露醇进行脱水消肿治疗；待肿胀消退，出现皮纹征后进行手术治疗。开放性骨折一期清创后即刻进行微创经皮插入锁定钢板桥接固定。术前半小时静脉应用抗生素1次。

1.2.2手术方法

采用硬膜外阻滞麻醉，或者股神经+坐骨神经阻滞麻醉；患肢大腿中段上气囊止血带，不驱血，抬高患肢3～5分钟后止血带充气。对于A型骨折，一助手把持膝关节，另一助手把持患足进行持续对抗牵引，术者根据骨折移位的具体情况采用推拿按摩、提按端挤、挤捏分骨、旋转屈伸、折顶回旋等手法恢复骨折对位，采用点式复位钳经皮钳夹骨端临时维持复位或者于骨折线间穿入1～2枚2.5mm克氏针临时固定骨折。注意穿入的克氏针或点式复位钳不要影响以后钢板的植入。对于B、C型骨折，如合并腓骨骨折，则首先切开复位腓骨，采用重建钢板进行固定，胫骨复位及临时固定同上。

我们自行设计并制作了体表定位装置及经皮插入手柄，即制做一个与胫骨锁定板螺孔相对应的体外模板，两根空心且一端带有螺纹的接骨板、模板连接杆，一个固定接骨板的手柄。C臂机透视复位满意后，对于胫骨远段骨折，触摸内踝最高点，在其稍上方切口长约2～3cm，直达骨膜。注意识别并保护大隐静脉，避免切断大隐静脉引起足部肿胀。对于胫骨近段骨折，如采用胫骨近端外侧切口，则沿胫骨Gerdy结节为中心弧形切口，长约3～4cm，分离胫骨前肌群，注意保留髂胫束的完整性。如采用胫骨近端内侧切口，则于胫骨结节内侧，胫骨内侧面的中部纵行切口，长约2～3cm，达骨膜外，注意不要破坏鹅足结构，保留鹅足结构的完整性。通过连接经皮插入手柄的钢板，沿骨干纵轴线建立宽松的皮下骨膜外隧道或肌肉下骨膜外隧道，在插入过程中，术者另一手注意引导钢板插入方向与骨干方向一致。根据钢板的长度，钢板末端处的骨干中央取纵行切口，长约2～3cm，显露钢板末端并拧入定位连接套筒，连接体表定位装置。调整钢板的远近端，使钢板的轴线平行于骨干的纵轴线，整个钢板平整地贴服于胫骨骨皮质上，并分别于两端的定位连接套筒中打入克氏针临时固定。然后，用自制的体表定位装置作为模板，以体表定位装置作为引导，在钢板上拟打入螺钉的螺孔位置小切口拧入锁定钻套，并按照标准技术拧入螺钉。

1.2.3术后处理

术后常规应用抗生素3天以预防感染。术后抬高患肢10～15cm，以减轻肢体肿胀。麻醉消退后即开始进行足趾的背伸、跖屈活动，以及股四头肌等长收缩。术后2～3天开始进行膝关节及踝关节的主动及被动功能锻炼。术后2～4周扶双拐进行不负重的站立及行走，6周后根据骨折愈合情况进行部分负重，骨折愈合后完全负重。

1.3疗效评价及随访观察

术后每4周随访拍摄X线片，直至骨折愈合，记录骨折愈合时间。其后每6个月门诊随访，采用Johner-Wruhs胫骨骨折评价标准[1]对患者功能恢复情况进行评价。记录并发症发生情况。

2结果

本组66例均获得随访，随访时间6～24个月，平均9.2个月。65例获得骨性愈合，愈合时间为10～17周，平均愈合时间14周。1例不愈合，经植骨接骨板治疗后愈合。未出现感染、畸形愈合等并发症。Johner-Wruhs疗效评价，优55例，良9例，可2例，优良率97.0%。

3讨论

20世纪60年代发展起来的AO技术，强调骨折的解剖复位，坚强内固定，但是由于过分追求骨折解剖复位、坚强内固定及骨折的一期愈合，导致应力遮挡效应和接骨板下的骨质疏松。同时为了达到解剖复位常以牺牲骨折断端血供为代价，特别对于粉碎性骨折，广泛暴露、骨膜剥离均不利于骨折愈合，导致骨折延迟愈合和不愈合等并发症。为此，Gerber、Palmer等AO学者提出了生物学固定（Biologicalosteosynthesis,BO）的概念，强调骨的生物学环境对骨折愈合的重要性，形成了一系列新的内固定技术与方法，以减少内固定物对骨折端生物学环境的干扰。如非扩髓交锁髓内钉、新型外固定支架、微创内固定系统（LessInvasiveStabilizationSystem,LISS）的应用等。研究表明，“间接复位，生物学固定”的临床疗效优于“解剖复位，坚强内固定”[2]。

手法复位体表定位微创经皮钢板固定胫腓骨骨折是采用中医传统手法复位、自制的体表定位装置体表定位，结合现代医学的锁定钢板生物学固定方法，此疗法可以有效地避免传统手术方式的缺点，而把其优点有机地结合起来，具有以下特点：1)、采用自制的体表定位器进行体表定位，结构简单，制作方便快捷，能够根据钢板的预弯进行相应的预弯；能够快速有效地定位钢板的位置及螺钉分布，操作简单，不需要昂贵的器械；2)、准确定位钢板的位置及螺钉分布，不依赖于复杂的定位器械，减少透视次数，缩短手术时间，避免定位误差；3)、微创经皮插入普通钢板，不需要昂贵的进口器械，适用于基层医院推广；切口小，术中、术后出血少，病人康复快，缩短住院时间，减少医疗费用；4)、采用中医整骨手法复位骨折，骨折端软组织损伤小，不需要游离骨折端的骨折块，术后肿胀轻微，由于对骨折端的血运破坏小，有利于骨折的愈合；5)、采用锁定接骨板进行桥接固定，能够满足骨折固定的稳定性，而且骨折端存在微动，有利于骨折的愈合，为关节及肢体的功能恢复创造了条件。

注意事项：(1)手术应在C形臂X线机透视下徒手或借助一定的器械完成闭合复位，如骨折复位困难时，可用粗克氏针经皮撬拨或点式复位钳协助复位，复位后骨折端可临时用克氏针、点式复位钳或外固定支架固定；(2)锁定钢板一般置于胫骨的前内侧，由于胫骨的前内侧皮下无肌肉覆盖，于皮外即可清楚的触及，便于钢板的定位，减少软组织的损伤，有利于手术的顺利进行；(3)应于皮下骨膜外钝性分离建立皮下隧道[3]，钢板置于骨膜表面，以减少对骨折端血运的影响；(4)确定钢板位于骨干中心，使钢板轴线与骨干轴线一致，并保证骨折中心与钢板中心基本一致；(5)使用长钢板低密度螺钉固定；目前认为插入的锁定钢板应足够长，应尽量减少螺钉数量，并且在骨折区不要使用螺钉固定。由于螺钉密度低，未经螺钉固定的部分相对较长，因而钢板单位面积上分配的应力相应减少，从而避免了接骨板应力过于集中，减少了应力遮挡。Gautier和Sommer[4]提出了钢板跨度和螺钉密度两个概念。钢板跨度是指钢板的长度与骨折区长度的比值，而螺钉密度是指植入螺钉的数目与钢板螺孔数的比值。对于B、C性骨折，钢板跨度应大于2～3；对于A性骨折，跨度应该大于8～10。螺钉密度应小于0.4～0.5，但骨折两端至少应植入3枚螺钉。(6)在手术中借助而不是依赖C形臂X线机，减少术者及患者的X现暴露。不能盲目依赖X线图像，术中使用不当不仅会增加术者和患者接受X线所引起的损害，而且常常使人陷入顾此失彼的困难境地。

参考文献

[1]JohnerR,WruhsO.Classificationoftibialshaftfractureandcorrelationwithresultsafterrigidinternalfixation[J].ClinOrthopRelatRes,1983,(178):7-25.

[2]CollingeC,SandersR,DiPasqualeT.Treatmentofcomplextibialperiarticularfracturesusingpercutaneoustechniques[J].ClinOrthopRelatRes.2000,(375):69-77.

[3]袁瑞新,杨凤明.MIPO技术治疗胫骨骨折[J].临床骨科杂志,2009,12(3):351.

[4]GautierE,SommerC.GuidelinesfortheclinicalapplicationoftheLCP[J].Injury,2003,34(S2):B63-76.