国医大师段富津教授治疗咳嗽的验案举隅

国医大师段富津教授治疗咳嗽的验案举隅

张璐陈宝忠张敬丽

黑龙江中医药大学黑龙江哈尔滨150040

【摘要】段老在临床上，将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽由于六淫犯肺，内伤咳嗽多因脏腑功能失调。治疗时宜因势利导，宣畅肺气，审证求因，调理脏腑，以固其本。

【关键词】段富津；水肿；名老中医经验

咳嗽[1]是指肺失宣降，肺气上逆，咳吐痰液的一种病症，是肺系疾病的主要症状之一。《素问·宣明五气》云“五气所病......肺为咳。”指出咳嗽病位在肺。明代张介宾首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，《景岳全书·杂证谟·咳嗽》亦云“咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。段老在临床上根据其病因不同，将咳嗽分为外感咳嗽和内伤咳嗽，外感咳嗽为六淫犯肺从口鼻或皮毛而入，侵袭肺系，肺气被束，使肺失宣降；内伤咳嗽多因脏腑功能失调，内邪干肺；外感咳嗽多属邪实，病情清浅，故治疗时宜因势利导，宣畅肺气；而内伤咳嗽多属虚实夹杂或虚证，因此在临床治疗时应审证求因，调理脏腑，以固其本。现将段老治疗咳嗽的案例介绍如下。

案1：许某某，女，33岁，于2017年1月11日初诊。主诉：间断性咳嗽1年。刻诊：一年前外感出现咳嗽，伴白色泡沫样痰，痰消则咳止，咽干，晨起睡前咳嗽明显，食凉、辣易咳，二便正常。舌小淡红苔薄黄，脉沉弦细略无力。中医诊断：咳嗽。辨证为风邪犯肺，肺气不利证。治则宣利肺气，疏风止咳。方拟止嗽散加味：紫苏叶10g，桔梗15g，牛蒡子15g，白前15g，蜜枇杷叶20g，蜜紫菀20g，百部15g，炙甘草15g，陈皮15，莱菔子15g，7剂，水煎服，日一剂。2017年1月18日二诊：上方服后，诸症明显减轻，但大便溏，日3～4次。上方加茯苓20g，莱菔子减5g，7剂，水煎服，日一剂。2017年1月25日三诊：微咳，余症均已消失，上方去百部，莱菔子，投3剂，巩固疗效。

按：段老认为此案为外感咳嗽，治不得法，虽邪去大半，但肺气失和，不得肃降，而致咳嗽不已。此时应慎用解表之品，否则会徒伤肺气。治疗应以利肺为关键，使气顺则痰消，气下则咳止。方以止嗽散为主，出自清代《医学心悟》，为临床治疗咳嗽的常用方。方中重用白部、紫菀，二者味苦，入肺经，百部甘温，《名医别录》谓：“主治咳嗽上气”，可润肺下气止咳，利气比较缓和，下气止咳不伤肺；而紫菀辛温，《本草纲目》曰：“紫菀，肺病之要药”，二者同用，润肺下气，消痰止咳；紫苏叶善调气机，可助宣利肺气之功，不论新久咳嗽都可以用；桔梗性平，开宣肺气，祛痰止咳，符合肺司开合的功能，以肃降为顺，使肺气调和可解喉咽痛，增强通肺下气之力；牛蒡子辛散苦泄，宣肺祛痰止咳；白前辛以行散，苦以泄降，枇杷叶味苦能降，蜜制可行润肺之效，两药可降肺气而消痰止咳，白前药性微温不燥，无论属寒属热、外感内伤均可使用，《名医别录》云：“主胸胁逆气，咳嗽上气”，《本草经疏》曰：“白前，肺家之要药。甘能缓，辛能散，温能下，以其长于下气，故主咳嗽上气”，与桔梗、紫菀同用，更助止咳之功；陈皮为治痰理咳之要药，理气化痰；莱菔子有较强的化痰降气止咳功效；炙甘草和中益气，调和诸药。二诊该患症大减，但大便次数增多，且不成形，此为水湿浸渍，合茯苓以健脾利湿；咳嗽轻，故莱菔子减量。三诊偶尔咳嗽，且不可过用降气之药，则去百部和莱菔子。

案2：秦某某，女，76岁，于2017年4月3日初诊。主诉：咳嗽1月余。刻诊：咳嗽夜间加重，痰多色黄，易咯出，咳时声重着，气促，有憋闷感，小便黄，大便1日一行，便后不爽。舌红，苔腻稍黄，脉滑。中医诊断：咳嗽。辩证为痰热蕴肺证。治法宜清热化痰止咳。方药：清气化痰汤加减：胆南星15g，瓜蒌30g，浙贝母15g，半夏15g，杏仁15g，枳壳15g，茯苓15g，黄芩15g，甘草15g，白前15g，陈皮15g，7付，水煎服，日一剂。2017年4月10日二诊：咳嗽咳痰减轻，上方加紫菀20g，7付水煎服，日一剂。2017年4月17日三诊：咳嗽大减，痰白，大便通畅。原方去胆南星，续服5付，水煎服，日一剂。诸症消。

按：段老认为该患为痰郁化热。病位在肺，肺叶被灼，清肃不利，肺气郁闭，则肺气上逆，此为内伤咳嗽，出现气促，痰黄量多，胸闷。正如《证治准绳》云：“热咳，咽喉干痛，鼻出热气，其痰嗽而难处，色黄且浓”。治疗则应清肺降火，化痰止咳。方主用清气化痰汤[2]，此为二陈汤的变化方，但君药变了，方中胆南星为君，取其性凉味苦，可清热化痰；瓜蒌仁、黄芩为臣药，黄芩苦寒，善清泄肺热，《医学启源》云：“黄芩，治肺中湿热，泄肺中火邪上逆于隔上”；瓜蒌仁甘寒，长于清肺热，润肺燥，涤痰宽胸，主治热痰证《本草》言，“味甘性润，甘能补肺，润能降气，胸有痰者，以肺受火逼，失降下之令，今得甘缓润下之助，则痰自降，宜其为治嗽之要药也”，二者合用，泄肺火，化痰热，以助胆星之力。治痰当须理气，故用枳壳以行气化痰，除痞消满；陈皮味苦可燥湿，辛温暖行脾行气以温化水湿，使湿去而痰消，还能宣肺止咳；脾不留湿不生痰，故脾为生痰之源，肺为贮痰之器，佐茯苓以健脾渗湿；杏仁主入肺经，味苦而降，且兼疏利开通之性，于降肺气之中又兼宣肺之功，可止咳平喘；半夏燥湿化痰，既消已生之痰，《药性本草》谓，“消痰涎，下肺气，主咳结”，又禁生痰之源，均为佐药；浙贝母性寒味苦，能清泄肺热，化痰止咳，为治痰热咳嗽之良药，《本草纲目拾遗》曰，“开宣肺气，凡肺家夹风火有痰者宜此”；甘草既发挥清热祛痰止咳之效，又调和诸药之功。二诊：咳稍减，合紫菀以助化痰降气止咳之力。三诊：咳嗽明显减轻，且痰色由黄转白，可见郁热已消，大便畅，则痰湿渐消，原方去胆南星。

参考文献：

[1]张伯礼，薛博瑜.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2002，33

[2]范永生.金匮要略［M］.北京：北京中医药出版社，2007，533.