剖宫产瘢痕妊娠不同手术方式临床疗效比较

剖宫产瘢痕妊娠不同手术方式临床疗效比较

李倩

李倩

（什邡市妇幼保健院四川什邡618499）

【摘要】目的：对剖宫产瘢痕妊娠病例采用腹腔镜、经阴道手术与开腹手术三种手术方式的临床疗效进行评价。方法：回顾性分析四川省什邡市妇幼保健院2008年9月至2014年9月采用手术治疗的剖宫产瘢痕妊娠58例患者的临床资料,其中腹腔镜手术17例,经阴道手术20例,开腹手术21例。对不同手术方式术中及术后情况进行比较。结果：腹腔镜组和经阴道手术术后肛门排气时间短于开腹组(P<0.05),术中出血量少于开腹组(P<0.05),术后住院时间明显短于开腹组(P<0.05),而腹腔镜组与经阴道手术组各项指标间比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论：腹腔镜及经阴道手术治疗剖宫产瘢痕妊娠可以使患者创伤少、痛苦小、住院时间短,建议推广。

【关键词】腹腔镜；经阴道手术；开腹手术；剖宫产瘢痕妊娠

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）20-0044-03

Comparisonofdifferentsurgicalmethodsforcesareanscarpregnancy

LiQian.ShifangMaternalandChildHealthHospital,SichuanProvince,Shifang618499,China

【Abstract】ObjectiveForthecesareanscarpregnancycases,evaluatetheclinicaleffectofthreekindsofoperationmethod:vaginalsurgery,laparoscopicsurgeryandlaparotomy.MethodsWereretrospectivelyanalyzedtheclinicaldataof58patientswithcesareanscarpregnancy,theyweretreatedbyoperationinShifangmaternalandchildhealthcarefromSeptember2008toSeptember2014.Amengthem,17casesoflaparoscopicsurgery,20casesofvaginalsurgery,21caseslaparotomy.TocomparisontheIntraoperativeandpostoperativesituation.ResultsPostoperativeanalexhausttime,thelaparoscopicgroupandtransvaginalgroupisshorterthanlaparotomygroup(P<0.05).Intraoperativebloodloss,lessthanlaparotomygroup(P<0.05).Postoperativehospitalstay,obviouslyshorterthanlaparotomygroup(P<0.05),thelaparoscopicgroupcomparedwithtransvaginalgroupofeachindex,therewerenostatisticallysignificantdifference(P>0.05).ConclusionThelaparoscopicandtransvaginaloperationforcesareanscarpregnancycanmakepatientslesstrauma,lesspain,shorterhospitalstay,theproposedpromotion.

【Keywords】thelaparoscopicandtransvaginaloperationforcesareanscarpregnancycanmakepatientslesstrauma,lesspain,shorterhospitalstay,theproposedpromotion.Cesareanscarpregnancy

剖宫产瘢痕妊娠属于异位妊娠的一种特殊类型，SEOW等[1]报道其发病率为0.05%，占剖宫产的0.02%，是剖宫产远期并发症之一，极具危险性。近10余年，伴随着世界范围内居高难下的剖宫产率，该病的发生率也明显上升，随着对该病的认识程度以及经阴道超声检查等诊断技术的提高，国内学者对该病的诊疗也进行了多种技术方法的尝试，积累了很多宝贵经验。化疗药物、介入治疗、经阴道手术以及联合治疗等多种手段的实践，对剖宫产瘢痕妊娠的临床诊治更为规范及有效，降低了该病对育龄妇女危害。本文回顾性分析四川省什邡市妇幼保健院2008年9月至2014年9月采用手术治疗的子宫剖宫产瘢痕妊娠58例患者的临床资料，旨在通过比较不同手术方法的疗效，总结子宫剖宫产瘢痕妊娠疾病治疗方案，为临床工作提供理论参考及总结治疗经验。

1.资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析四川省什邡市妇幼保健院2008年9月至2014年9月采用手术治疗的子宫剖宫产瘢痕妊娠58例患者的临床资料58例。年龄(30±4.0)岁。孕次(4±1.8)次，临床症状多有闭经及出血史，既往均有剖宫产史，剖宫产方式均为子宫下段横切口。CSP时间距剖宫产时间1～9年，距剖宫产术5年之内发病者39例(67.2%)

1.2临床表现

58例CSP患者均有停经史，停经32～70d，有15例是外院流产失败后反复阴道流血转入，12例无症状彩超发现CSP入院。其他31例均以无痛性不规则阴道流血为主要症状。

1.3剖宫产瘢痕妊娠的诊断标准

（1）血β-HCG或尿HCG证实怀孕；（2）有剖宫产史；（3）超声提示宫腔内未见胎囊，发现胎囊位于剖宫产瘢痕切口处，子宫切口处瘢痕肌层失去连贯性；（4）胚胎存活或已停育者。

2.方法

2.121例病人因出血时间长或HCG浓度高，或包块直径较大行开腹手术，将其列为A组，17例经腹腔镜手术为B组，20例经阴道手术为C组，比较不同手术方式临床疗效（肛门排气时间、术中出血、住院时间）。其手术方式均采用病灶楔形切除修补术。

2.2统计学方法

数据处理采用SPSS13.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(x-±s)，分析采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05表示有统计学意义。

2.3结果

2.3.1三组患者一般资料比较

本实验共收集病例58例，三组患者在年龄、停经天数、胎囊大小、切口厚度及初始血β-HCG等方面比较，均无统计学意义（P＞0.05），见表1。这表明三组患者子宫剖宫产瘢痕妊娠资料具有可比性。

2.3.2各组临床疗效比较

3组患者出血量，住院时间、肛门排气及β-HCG下降至正常时间差异比较，有统计学意义(P＜0.05)，见表2。经阴道手术C组住院时间最短，出血量最少，且肛门排气时间最短；其次经腹腔镜手术B组。经腹手术A组，住院时间最长，出血较多、且肛门排气时间最长。

3.讨论

剖宫产瘢痕妊娠(ceasareanscarpregnancy，CSP)是一种少见而危险的异位妊娠。随着剖宫产率的不断增加，CSP发生率呈上升趋势，剖宫产子宫切口瘢痕处已不再是孕囊异位种植的罕见部位[2]。国外曾有文献报道，CSP的发生率为1：1800～1：2216，占所有异位妊娠的6.1%[3]。近年来，有资料显示，CSP的发生率为l：3000，占所有异位妊娠的4.2%，这可能与该研究中心剖宫产率一定程度上低于其他研究中心有关，并不意味着CSP发生率的降低[4]。由于CSP的特殊性，孕早期极易出现先兆流产症状，误诊率高，导致大出血、子宫破裂及子宫切除等，严重影响妇女的健康，甚至危及生命。其发病机制还不十分清楚，王世阆等[5]认为CsP的发生与剖宫产术后切口修复不全和愈合不良有关。多数学者认为：剖宫产引起子宫内膜缺陷，常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，并不断生长，与子宫肌层粘连，甚至穿透子宫壁，因峡部管腔狭窄，不利于孕囊的发育，常发生早期流产或不规则阴道流血[6]。Vial[7]等将CSP分为2种形式：①孕囊种植在子宫瘢痕处，向子宫峡部或宫腔方向生长，有可能生长至活产，但显著增加了瘢痕部位大出血的风险；②孕囊种植在愈合不良的剖宫产切口瘢痕深处，在孕早期可能致大出血或子宫破裂。其治疗方式分为保守治疗和手术治疗两种，但保守治疗可采取孕囊穿刺+MTX注射；MTX肌注+米非司酮口服及动脉介入治疗三种，但保守治疗存在β-HCG下降缓慢，住院时间长，失败率高等缺点。手术治疗相对更为彻底，治疗周期更短，更容易受患者接受。手术方式多以楔形切除修补术为主，子宫楔形切除修补术是对希望保留生育功能患者的有效治疗手段之一。有学者认为：切除瘢痕不仅避免了切口部位的妊娠物残留，同时修复缺损，减少复发，尤其适用于血_13一hCG>15000u／L的患者[8]，但也有学者认为手术修复并不能降低csP的复发[4]。但手术治疗毕竟存在创伤，本研究旨在探讨治疗效果更好、手术损伤更小的治疗方式。从研究结果表明，腹腔镜组和经阴道手术术后肛门排气时间短于开腹组(P<0.05)，术中出血量少于开腹(P<0.05)，术后住院时间明显短于开腹组(P<0.05)，而腹腔镜组与经阴道手术组各项指标间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，但经阴道手术以创伤更小，恢复更快、费用相对低廉、更易为患者及家属欢迎和接受。

但不同手术方式需要个体选择，腹腔镜主要适用于治疗妊娠组织向腹腔和膀胱生长的CSP患者，具有安全、手术时间短、出血少、恢复快等优点，且可保留生育功能[9]。但对于腹腔内大出血、生命体征不平稳者需行急诊剖腹探查术，如医疗条件不允许，或考虑子宫瘢痕位置较低、膀胱位置过近、腹腔镜操作及止血困难时也可首选经腹手术。经阴道妊娠囊切除+子宫修补术治疗具有术中手术时间短、出血少、安全性高、恢复快、费用低廉及设备要求不高等特点，对于β-HCG值水平高、绒毛活性强、妊娠时间＜3个月、妊娠包块≤6cm，特别是仍有生育要求的患者可作为首选[10]，但对于既往有盆腹腔手术史或经阴手术病史患者，可能因粘连、子宫位置高等因素视野暴露困难，是否选择阴式手术有待商榷。在临床工作中，CSP一旦确诊，应当综合考虑患者的年龄、生命体征、有无生育要求、孕周、病灶大小及位置、胚胎活力、血B—hCG水平等诸多因素，为每位CSP患者制定个性化治疗方案，以取得良好的疗效，降低治疗的失败率。当然，疾病重在预防，我们妇产科医师严格掌握剖宫产适应证、不断提高剖宫产技术水平、做好避孕及产后恢复相关宣教，降低意外妊娠率，减少子宫切口愈合不良发生率，才是预防CSP最根本的措施。

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