鼻内镜下鼻腔泪囊造孔定位及泪囊囊腔粘膜瓣的处理

鼻内镜下鼻腔泪囊造孔定位及泪囊囊腔粘膜瓣的处理

张正艳

张正艳（湖北省荆门市第二人民医院湖北荆门448000）

【中图分类号】R765.04+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）50-0019-02

【摘要】目的交流鼻内镜下鼻腔泪囊造孔定位及泪囊囊腔粘膜瓣的处理。方法回顾我院近十年来进行的鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术88例98眼，探讨鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术在治疗泪道疾病的应用。结果98眼经鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术后，随诊6～12个月，成功率98.91%，无效1眼，所有病例均无明显并发症。结论鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术是一种很好的治疗泪道疾病的手术方式，较传统的鼻腔泪囊吻合术具有更大实用范围和优势。

2002年9月至2012年9月我院成功开展的鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术(NES-DCR)6～12个月能随访到的病例88例98眼，现将其中的经验和体会总结如下。

1对象与方法

1.1对象本组88例(98眼)患者，男28例，女60例，年龄18～72，平均48岁。其中急性泪囊炎6例，慢性泪囊炎82例，65岁以上的老年患者12例，曾在外院行泪道激光治疗者16例，在外院行鼻腔泪囊吻合术(DCR)后再次泪道阻塞者5例，有泪道外伤史4例，其中2例有鼻息肉鼻窦炎，3例有重度鼻中隔偏曲均先行鼻部手术治疗后再行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔手术治疗。所有病例术前常规泪道造影检查了解阻塞部位、泪囊大小、位置及有无其他病变，常规行鼻内镜下鼻腔检查。患者术前均需经眼科医生进行详细的评估检查，以排除引起泪液过多的其他疾病，常见的有：泪小点瘢痕狭窄或闭塞，泪小管狭窄或闭塞，结膜炎或睑炎，眼睑错位，后者可使泪小点不在其原始位置，因而收集泪液困难。以探针经泪小点向内探查，如探针受到的阻挡是软性的，则可能存在泪小管的狭窄或阻塞，如探针受到的阻挡是硬性的，说明探针已达泪囊的内侧骨壁，提示泪小管是通畅的。对泪囊的评估需行泪囊造影和CT检查。泪囊造影可反映泪囊的大小，CT检查则可反映泪囊周围骨质的厚薄，骨性泪囊壁的大小以及有无合并慢性鼻窦炎，这对于术者制定手术方案准确评估术中可能遇到的困难有重要参考价值，对于有前期鼻窦手术史者尤为重要。泪囊评估完成后，再通过琼斯染料试验检查是否存在鼻泪管阻塞。需要注意的是，部分患者可能并不存在泪道系统的解剖阻塞，而是一种功能性阻塞，当有症状的患者在泪囊造影正常时，同位素扫描可帮助确认功能性阻塞。如果同位素扫描确认鼻腔内没有同位素进入，则可明确功能性鼻泪管阻塞。这些患者行鼻内镜下鼻腔泪囊造孔术效果较单纯解剖性阻塞者差些。

患者术前还需行鼻内镜检查，以评估有无鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻窦炎及鼻肿瘤的情况存在。这些可在泪囊手术的同时一并进行处理，以保证泪囊手术的成功率。

综合考虑以上因素，鼻内镜下行泪囊鼻腔造口术的手术适应证为：慢性泪囊炎、泪囊粘液囊肿、泪囊结石等。此外，因切除鼻部肿瘤所需而切除鼻泪管后有时也可行泪囊鼻腔造口术，以防止术后发生泪囊炎。禁忌证为：泪小管狭窄阻塞、泪点狭窄阻塞及鼻腔鼻窦存在急性炎症。

1.2方法

1.2.1麻醉：全麻或局部麻醉均可。术眼行奥布卡因滴眼液结膜囊表面麻醉，盐酸利卡因肾上腺素棉片术侧中鼻道,中下鼻甲前端及鼻丘黏膜表面麻醉,2%利多卡因注射液做筛前神经浸润麻醉。

1.2.2在鼻内镜下,用高频电刀在中鼻甲前端鼻丘处做一约10mm×15mm大小““]”形鼻黏膜切口，具体操作方法：粘膜瓣切口：第一个水平切口在中鼻甲前穹隆部上方8-10毫米处，入刀处位于中鼻甲前穹隆向后约3毫米，切口向前约10毫米，切至上颌骨额突上，然后刀片转为纵向，做垂直切口至中鼻甲垂直高度的2/3，切口终止于下鼻甲插入鼻腔外侧壁处上方，刀片再转向横向，下方的切口始于钩突附着处，向前与垂直切口相连。以剥离子抬起粘膜瓣，剥离子贴着骨面并沿上颌骨额突的突起滑动。在这个部位触一下骨质可以识别软的泪骨与硬的上颌骨额突的连接部。这样，形成一个蒂在钩突的粘膜瓣。粘膜瓣可在泪囊造口完成时，经过修剪，覆盖裸露的骨面。

1.2.3切除骨质方法：较薄的泪骨在钩突附着处前方，约2-5毫米宽，手术区域以钩突为后界。以圆刀从泪囊后下缘处将较软的泪骨剥落去除，在剥离泪骨前将上颌骨额突先去除。用泪囊咬骨钳或蝶窦咬除钳咬除上颌骨额突下部，咬骨钳的尖端在已去除泪骨的泪囊上向外推压。当咬骨钳靠近泪囊去除骨质时，注意不要夹住囊壁。切除上颌骨额突后，暴露泪囊的内侧壁，咬骨钳继续尽可能向上去除骨质直到骨质厚到咬骨钳不能操作。在这个位置，用粗金钢钻去除位于上方粘膜切缘处以下的骨质。粗金钢钻轻接触泪囊壁不会损伤泪囊，但钻头明显压在泪囊上会造成损伤。去除骨质至整个泪囊完全暴露，探针自下泪小点进泪囊定位泪囊，泪囊应位于鼻腔外侧壁上的凸出部，在泪囊内侧壁作“]”形瓣与鼻黏膜瓣对应相贴当泪囊被切开，粘膜瓣翻转出时，可平铺在鼻腔外侧壁上，骨质去除的范围越大，泪囊粘膜瓣越容易平铺在鼻腔外侧壁上，因此泪囊在鼻腔外侧壁上是造袋而不只是在囊壁上开个窗，用钛夹固定切开的泪囊两瓣，形成向鼻腔开放的泪囊内侧壁造孔，将先前准备的上颌骨额突的粘膜瓣经过修剪，覆盖裸露的骨面。0.2%丝裂霉素造孔处放置。术中视具体情况选择是否放置硅胶管。术毕常规用碘必殊眼膏支撑泪道。伴泪总管阻塞者行术中探通术后植管。术后常规抗感染止血治疗，术眼点抗生素滴眼液，1%呋麻滴鼻液点鼻腔，鼻内镜下清理鼻腔内纤维增殖物及血痂，常规泪道冲洗。使用硅胶管者1～3个月拔管。

2结果

2.1疗效评定标准治愈：无溢泪，冲洗泪道通畅;好转：溢泪减轻，冲洗泪道通畅或部分入咽，部分返流;无效：仍溢泪或分泌物，冲洗不通或有脓。治愈和好转均视成功。

2.2治疗结果各类病例88例98眼，随诊6～12个月，治愈88眼，好转9眼，成功率98.91%，无效1眼。其中2例经吻合口切开植管2个月后拔管，随诊6个月无复发。所有病例均无明显并发症。其中1例患者拒绝再次手术治疗。

3讨论

我院近年来开展的NES-DCR具有不影响美观，手术时间短，组织损伤小，出血少，视野清晰，可同期处理鼻腔病变等诸多优点，且手术效果远高于传统外路手术，其成功率也高于近期国内期刊其他文献[1～3]所报道的NES-DCR的成功率，现将其中的经验和体会向大家介绍如下：(1)笔者参与过数千例鼻内镜下鼻窦手术，能熟练使用鼻内镜器械，对鼻腔解剖结构亦相当熟悉。笔者认为对鼻内镜器械的熟练使用及鼻腔解剖的掌握是成功开展NES-DCR的前提条件[4]。(2)鼻内镜下鼻腔手术出血一直是大家难以解决的问题，尤其是对术中出血很少的眼科手术来说，而我院采用电刀做鼻黏膜切开则很好地解决了一问题。大多数病例出血在10～20ml。(3)术中泪囊的成功定位是手术完成的关键所在，术前泪囊造影能帮助我们准确地确定泪囊的位置和大小，亦可行枪状镊定位法(将枪状镊一叶放于泪囊区对应皮肤处，枪状镊另一叶放在鼻腔外侧壁，对应处即为泪囊所在)。术中对位选择切口的位置，打磨骨孔时不断活动预先放置在泪囊内的探针进一步了解泪囊的位置。(4)笔者发现泪囊瓣制作不理想对手术后期的操作影响极大。我院手术后复发的1例即为术中制作泪囊瓣时损伤了泪囊外侧壁，造成眶脂肪脱出(术中未置管)后阻塞吻合口所致，我们现在的经验是制作泪囊瓣时一定要暴露泪囊的上下两端，切开泪囊之前经泪小管向泪囊内注入典必殊眼膏使泪囊撑开、固定，解决泪囊悬空[2]的问题，同时制作泪囊瓣时应切到泪囊的底部，以充分引流避免泪囊底部液体潴留[2]。如制作泪囊瓣不理想时则需使用硅胶管支撑泪道，防止吻合口阻塞。NES-DCR术后1个月泪道均通畅，失败的原因主要是后期开放口的缩小和黏连[5]，如泪囊有足够大我们要求不要损伤泪总管周围2～3mm处的泪囊，这样吻合口周围就有完整的泪囊上皮包绕，可以有效地防止吻合口缩小。(5)术后常规使用0.04%的丝裂霉素放置在吻合口5～10min，防止吻合口阻塞。(6)慢性泪囊炎鼻腔泪囊吻合术后失败或复发的主要原因是由于手术造瘘口瘀血机化，肉芽形成导致骨化畸形等形成的阻塞所致[3]，鼻内手术后纤维增殖物一般会塞满鼻腔所有手术区域，术后一定要定期清理鼻腔内纤维增殖物。鼻腔清理可有效防止吻合口黏连，此亦是NES-DCR较DCR成功率更高的原因。如鼻腔伴有重度鼻中隔偏曲、鼻窦炎、鼻息肉则术后即使反复清理纤维增殖，吻合口为纤维增殖物阻塞导致复发的可能性亦相当高，有研究证明，鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常可导致手术失败[5]，所以我们认为患者如同时合并有严重鼻腔疾病可先行或同时处理鼻内病变，可减少术后复发，提高手术成功率[2]。(7)对于小泪囊的病人，DCR一般手术效果较差，或只能摘除泪囊，对于具有较多NES-DCR手术经验的手术医生来说手术成功率一样很高。(8)对于老年泪囊炎患者来说，常规的治疗方法是DCR，但其适应证规定年龄在65周岁以下，无明显高血压，心脏病及出血性疾病[6]。老年人的骨质相对较疏松，电钻容易较快磨出骨孔，完成手术，我院完成的17例病人术后均恢复良好。这些老年患者往往都需要行青光眼、白内障手术。NES-DCR为这类患者取得了内眼手术的机会。总之，NES-DCR进一步扩大了DCR的手术适应证，解决了一些DCR无法解决的问题且不影响美观，具有手术时间短，组织损伤小，出血少，恢复快，术后成功率高等优势，在我院已渐渐取代传统外路鼻腔泪囊吻合术。

参考文献

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