甲状腺腺瘤的诊断和治疗

甲状腺腺瘤的诊断和治疗

宋志刚

宋志刚(黑龙江省通河县祥顺镇卫生院150912)

【中图分类号】R581.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)01-0121-02

【摘要】甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤，起源于甲状腺滤泡细胞。甲状腺腺瘤可发生于任何年龄，但最常见于30～45岁之间。女性多见，男女比例为1:(2～6)。多为单发，偶有多发，累及两叶。无压痛，体积较大时可压迫气管或食管，引起呼吸不畅甚至上腔静脉压追综合征。瘤体巨大且伴有疼痛常常是由出血所致。肿瘤表面光滑，边界清楚，质地较周围甲状腺组织稍硬，随吞咽上下移动。如伴有继发感染，可发生粘连。

【关键词】甲状腺腺瘤诊断治疗

临床资料：本组患者共130例，其中男48例，女82例；年龄9～66岁，平均32.4岁，其中14岁以下15例（11.5%）；14～40岁58例（44.6%）；40～60岁31例（23.8%）；60岁以上26例（20%）；病程为3个月～18年，平均为1.8年。患者多以颈部肿块或者颈部肿大入院，包块生长缓慢，少数生长迅速。部分病例伴有情绪变化、食欲变化、感吞咽困难、消瘦、多汗、心悸，术前声嘶者经喉镜检查证实一侧声带麻痹。全部病例根据术前病情选择行甲状腺功能、颈部透视或X线片、超声、CT、MRI或ECT等检查。130例中53例行腺瘤摘除术，77例行腺瘤摘除加部分腺叶切除术。其中6例细胞学检查诊断可疑恶性则行患侧甲状腺切除加峡部切除。术后常规病理检查，判定有无恶变。130例全部痊愈；术后随访8～36个月，1例18个月后复发，2例30个月后复发，均为多发性结节者；术后声嘶5例，呛咳3例，手麻木1例。术后病理：滤泡状腺瘤76例，乳头状囊性瘤50例，乳头状癌4例。

一、病理

1.滤泡状腺瘤

滤泡状腺瘤多为单发，大小不一，直径多为1～3cm，偶尔可重达数百克，实性，包膜完整，瘤内组织结构比较一致，其形态与周围临近的甲状腺组织界限分明，可压迫周围的甲状腺组织。体积较大的腺瘤可出现退行性变，如出血、水肿、纤维化、钙化、骨化和囊性变等。但与增生性结节比较，发生退行性变的机会较少。

组织形态上，根据滤泡细胞的大小，滤泡的存在以及细胞质多少的程度、可分腺瘤的大小及组织学特征不尽相同，可将其分为巨滤泡性(或胶质性)腺瘤、胎儿性(或小滤泡性)腺瘤、胚胎性腺瘤及非毒性腺瘤等亚型。

2.乳头状腺瘤

以往将这种具有乳头状结构的腺瘤称为乳头状腺瘤，目前多数人认为真正的甲状腺乳头状腺瘤不存在，而称为伴有乳头状增生的滤泡腺瘤。此种情况主要发生于儿童。肿瘤有完整包膜，由大小滤泡组成，伴有乳头状结构，乳头较宽大，可有小分支，细胞核深染，缺少乳头状癌的特征。因常常伴有出血囊性变，可见含铁血黄素沉积。

3.嗜酸粒细胞腺瘤

嗜酸粒细胞腺瘤较少见。肿瘤大部分(大于75%)或全部由嗜酸粒细胞构成，瘤细胞体积大，含有丰富的线粒体，核仁突出，核异型性明显。虽然细胞学表现提示嗜酸粒细胞滤泡性腺瘤有恶性的可能，但由于其生物学行为缺乏提润性，提示为良性病变。

二、临床表现

甲状腺腺瘤为最常见的甲状腺良性肿瘤。可发生于任何年龄，女性多见。初发症状多数为偶然发现颈部肿块。肿块生长缓慢，绝大多数无压迫症状，无疼痛。极少数较大的腺瘤可压迫气管，但罕见喉返神经受损。有时腺瘤因囊内出血而致突然增大，伴局部胀痛。腺瘤常为孤立性圆形或椭圆形结节，有完整而薄的纤维包膜，边界清楚，表面光滑，质地较正常甲状腺组织稍硬，能随吞咽上下活动。

三、诊断

根据病史、临床表现及以下辅助检查进行诊断。甲状腺功能正常，放射性核素扫描多为凉结节或冷结节，B超扫描为实质性肿物，囊内出血或囊性变者表现为囊性肿物，偶见肿瘤内有钙化点。本病多发生在非单纯性甲状腺肿流行地区，因其常为甲状腺单发结节。临床上不易与结节性甲状腺肿或甲状腺癌鉴别，必要时可行细针穿刺细胞学检查或术中冰冻切片病理检查。

四、治疗原则

甲状腺腺瘤治疗一般采用手术摘除。高功能腺瘤可采用手术或RAI治疗，但所需碘剂量较大。治疗前应使用外源性TSH，通过闪烁扫描证明结节外组织有潜在功能，有时于治疗后数年可能发生甲减。

五、甲状腺腺瘤切除术

1.适应证

(1)孤立性甲状腺结节，包括甲状腺腺瘤和甲状腺囊肿。

(2)甲状腺腺瘤的癌变率较高，达10%～20%，腺瘤切除后应送病理检查。特别是术中见有明显粘连，可疑癌变者应摘除后立即送冰冻切片检查，如为恶性，需改做根治性手术。

(3)甲状腺腺瘤合并有甲状腺功能亢进时，应行甲状腺次全切除术，不宜行单纯腺瘤摘除术。

2.术前准备

一般情况下无须特殊术前准备。有甲状腺功能亢进者，应按甲状腺次全切除术准备。

3.麻醉

麻醉采用颈丛阻滞麻醉或局麻。

4.手术步骤

(1)体位与切口体位同甲状腺次全切除术。在胸骨切迹上两横指沿皮纹横行切开；切口宜靠近腺瘤，长度视腺瘤大小而定。

(2)显露腺瘤皮瓣分离和甲状腺前肌群的切断、分离均同甲状腺次全切除术。显露甲状腺后进行全面仔细检查，明确病变的部位、数目及性质。如腺瘤较小，向左右两侧充分拉开甲状腺前肌群即可，不一定常规切断肌群。

(3)切除腺瘤如为囊肿多系良性，可先结扎或钳夹腺瘤表面甲状腺组织的血管，然后切开表面的甲状腺组织，直达腺瘤表面，用弯血管钳或手指沿腺瘤周围做钝性分离直至蒂部，将腺瘤从周围的甲状腺组织中剥出，将蒂部钳夹，切断后结扎，移除腺瘤。在剥离过程遇有出血点时均应钳夹止血，待腺瘤切除后，血管钳所夹的血管组织需一一结扎。最后，用细丝线间断缝合甲状腺组织和甲状腺包膜，以消灭腺瘤切除后所留下的残腔。如为实质性腺瘤。在切除过程中应将肿瘤周围的lcm正常腺体组织一并切除。

(4)引流、缝合仔细止血后，于腺瘤窝置一胶皮片，自切口侧角引出，然后逐层缝合切口。

(5)术中注意事项①术中应仔细止血，如腺瘤较大，较深，在缝扎时应注意勿损伤深部的喉返神经。②如果腺瘤包膜不完整，质硬。呈结节状，周围明显粘连，应行次全切除术，立即送冰冻切片，如为恶性，应改为根治手术，扩大切除范围。

(6)术后处理注意保持呼吸道通畅，24～48小时后拔除引流片。有甲状腺功能亢进者，继续服用碘剂1～2周。

参考文献

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