微创血肿清除术治疗中等量高血压性脑出血疗效分析

微创血肿清除术治疗中等量高血压性脑出血疗效分析

范铁平彭道勇王茂湘王苏平赵慧

1.大连市中心医院；2.大连医科大学

摘要：目的通过微创血肿清除术与内科保守治疗中等量高血压性基底节区脑出血疗效及安全得出中等量高血压性基底节出血的最优治疗方案。

方法：回顾性总结2012-2014年大连市中心医院NICU收治的中等量（25-40ml）高血压性基底节区出血病例125例。其中微创手术组60例，内科保守组65例。统计两组患者，手术并发症出现几率。住院天数（不包括康复治疗）后1个月末的死亡率、3个月的NIHSS评分。

结果：两组病人1个月末死亡率无差距（P<0.05），平均住院天数比较微创手术组明显短于内科保守治疗组（P<0.01），3个月患者NIHSS评分微创手术组明显优于内科保守组（P<0.01）。

结论：对于25-40mL的中等量高血压性基底节区脑出血患者，急性期行微创手术处置，可明显改善患者3个月的生活治疗，可缩短急性期住院天数，虽可轻度增加术中再出血，但是未增加1个月死亡率，故中此类脑出血患者可能更适合微创手术治疗。

关键词：高血压性脑出血；微创血肿清除术；死亡率；再出血率

高血压性脑出血是最常见的颅内出血性病变。高血压性基底节区脑出血目前的治疗方式主要有两科保守治疗和开颅手术以及微创血肿清除术三种。对于小量脑出血实施保守治疗即可。大量脑出血就必须实施手术治疗以提高生存率。对于中等量基底节区出血临床治疗方案仍存在较多分歧{1}，可保守治疗，此类患者往往住院时间较长，水肿高峰期意识障碍相对较重，并发症较多。外科开颅手术创伤较大。微创手术，其创伤小，可尽大程度清除血肿，我院自2009年开展以来，已经实施500余例手术，我们观察到中等量出血的患者术后脑水肿明显减轻，住院时间明显缩短。为进一步明确微创手术及内科保守治疗那种治疗方案更适合此类患者，我们设计本试验。本研究中所涉及的高血压脑出血病例血肿量为25-40mL。未达到开颅手术标准，或者家属不选择开颅手术。我们就此进行研究，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

根据纳入与排除标准选择了大连市中心医院NICU2012-2014年中等量（25-40ml）高血压性基底节区出血病例125例。其中微创手术组60例，内科保守组65例。其中男72例，女53例；年龄38~80岁，平均年龄60.05岁。

1.2纳入与排除标准

纳入标准：①经CT确诊的高血压性基底节区（或壳核）脑出血；②出血量为25-40mL；③瘫痪肢体的肌力为0~3级，NIHSS>9；④患者家属的知情同意。

排除标准：①凝血机制障碍；②存在颅内或全身感染；③合并严重心、肝、肾、肺等疾患或功能衰竭；④有过同侧脑卒中病史，并遗留肢体功能障碍；⑤明确诊断为颅内动脉瘤或动静脉畸形合并出血。

1.3治疗方法

微创手术组：采用微创手术的患者，术后根据病情给予常规脱水降低颅内压、清除自由基、维持水电解质平衡，营养支持及防治肺内感染等各种并发症。手术时间在发病后12~36h。手术方法：针对血肿未破入脑室的病例，根据术前头CT测算穿刺靶点并根据血肿最大层面的血肿中心到头铺的垂直距离确定穿刺进针深度。使用大连七颗星公司生产的软通道引流管管。并在术后液化冲洗引流，剩余颅内血肿至清除血肿达到80%及以上时拔除引流管。针对血肿破入脑室系统造成脑室铸型，梗阻性脑积水的病例除了对脑组织中的血肿清除外，还进行侧脑室穿刺术降低颅内压。

内科治疗组给予吸氧，心电血压监测，保持呼吸道通畅，调控血压，常规脱水降低颅内压，清除自由基，维持水电解质平衡，营养支持及防治肺内感染等各种并发症。

两组患者均在急性期过后转入康复医院形康复锻炼。

1.4研究内容

两组患者基本情况：性别、年龄、患高血压病时间、入院时血压、术前GCS评分及血肿量。

两组患者的临床疗效：观察两组患者发病后1个月末的死亡率。3个月的ADL评分。

1.5统计学方法

采用SPSS11.5统计软件进行统计学分析，经过统计学检验本研究中计数及计量资料符合正态分布，因此计数资料用x-±s表示，三组计量资料采用χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1基线资料比较

两组患者发病后治疗前基本状况：年龄、既往病史（高血压病）入院时血压值、治疗前GCS评分及血肿量比较，差异无统计学意义，具有可比性。

2.2观察指标

微创手术患者中，出现手术再出血2例，均通过冲洗引流等方式清除残余血肿。未出现颅内感染病例。

两组患者在治疗后1个月末的死亡率：微创手术组死亡率为6.15%，而内科保守治疗患者死亡率为5%，两组之间无统计学差异。见表1。

表1两组患者发病后1个月末死亡率比较（n，%）

微创手术组内科保守组P值

4（6.15%）3（5%）0.213

两组患者平均住院日（不包括康复治疗）比较：微创手术组平均住院天数为13.5天，明显短于内科保守治疗的20.1天，两组比较P值小于0.01，有无统计学差异。见表2。

表2两组患者平均住院日（n，%）

微创手术组内科保守组P值

13.5天20.1天0.0084

两组患者3个月后NIHSS评分比较：微创手术组NIHSS评分平均为9.2分，明显短于内科保守治疗的13.4，两组比较P值小于0.01，有无统计学差异。见表2。

微创手术组内科保守组P值

9.213.40.043

3讨论

根据本项研究显示，对于中等量高血压性脑出血患者，微创手术能尽快清除颅内血肿，解除压迫症状，并减轻出血产生的化学损伤。并不明显增加手术再出血。能缩短患者急性期住院天数，改善患者3个月时的生存质量。其可能的机制为：高血压性脑出血后的神经功能恶化，主要的因素为血肿的占位效应和血肿进一步扩大，其次血肿周围脑组织的继发性脑水肿和脑损伤所致亦是导致神经功能恶化的主要因素，另外还有其他诸如感染，营养支持，高血糖等因素[2]，手术治疗能够快速有效地清除大部分颅内血肿减轻血肿对脑组织的机械性压迫，同时也减少了颅内血肿分解产物对脑组织的进一步损害，因此手术治疗的意义较大。微创手术采取局麻的方式，操作时间短、未暴露脑组织，对血肿周围组织的刺激和干扰少，最大程度地降低了医源性损伤。根据此研究因此我们得出：微创血肿手术对于24-40mL的中等量高血压性基底节区脑出血患者安全有效。

参考文献：

[1]MorgenstemLB，HemphillJCIII，AndersonC，etal.GuidelinesfortheManagementofspontaneousintracerebralhemorrhage：aguidelineforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke，2010，41：2108-2129.

[2]张新江，殷小平，王苇，等.脑出血超早期灶周水肿性质的磁共振研究[J].中华