1135例蛇咬伤诊疗分析

1135例蛇咬伤诊疗分析

施雪松

施雪松（南京医科大学附属南京医院＜南京市第一医院＞210006）

毒蛇咬伤是一种危害人类生命的急性损伤，如不及时治疗可引起多器官功能障碍或衰竭。江浙一带以崎岖低山、丘陵、河谷地和沿海冲积平地为主,境内的毒蛇以蝮蛇常见且危害最大。2003年以来我院先后采用抗蛇毒血清利多卡因伤口周围浸润性注射并切开排毒配合抗生素、激素、改善微循环等药物治疗各种毒蛇咬伤1135例取得良好效果现将我院2003年1月至2012年8月1135例毒蛇咬伤病例报道如下：

1、临床资料

1.1一般资料本组1135例中男725例女410例年龄最大的84岁最小的3岁平均41.3农民1012例其他职业123例。咬伤部位：上肢445例、下肢682例、躯体8例；咬伤距就诊时间：毒蛇咬伤1-3h就诊415例、4-12h就诊513例、12-72h就诊175例、超过72h32例；就诊前伤口已作清创或中草药外敷692例，未作任何处理443例。

1.2临床分型按照第八届全国中西结合蛇伤急救学术研讨会修订的毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准[1]分型。本组1135例中，轻型795例，重型315例，危重型25。

1.3临床表现(1)神经毒类毒蛇(如银环蛇、眼镜王蛇)咬伤:主要表现为受伤部位麻木,向肢体近侧蔓延,并有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、乏力、步态不稳、复视、视力模糊、眼睑下垂、吞咽困难、呼吸困难、全身瘫痪、呼吸麻痹和昏迷等。(2)血液毒类毒蛇(如蝰蛇、竹叶青、烙铁头、五步蛇、红脖游蛇)咬伤:主要表现为局部肿胀、疼痛、伤口流血、皮下出血、紫癜等,红脖游蛇咬伤常出现伤口渗血不止及其他部位出血,蝰蛇咬伤常伴有DIC、肾功能不全等,竹叶青、烙铁头咬伤常出现DIC样综合征。(3)细胞毒类毒蛇(如眼镜蛇)咬伤:主要表现为局部肿痛、坏死、SIRS,甚至MODS。因眼镜蛇喷射毒液导致单眼损害3例患者,表现为眼结膜充血红肿、辣痛、眼胀痛、畏光、流泪、头晕头痛、视物模糊。兼有两种以上毒素的毒蛇咬伤,其临床表现也是混合性的,如眼镜王蛇咬伤除表现出严重的神经毒中毒、自主呼吸停止等神经症状表现外,咬伤局部肿胀明显,甚至坏死等细胞毒表现。五步蛇咬伤除有出血等血液中毒症状外,还有局部肿胀、疼痛、坏死等细胞毒表现。

1.4治疗方法(1)局部处理。立即用生理盐水或用1：1000高锰酸钾溶液冲洗伤口,检查伤口有无毒牙残留,用注射针头在牙痕或伤口中心及周围作穿刺引流,继之用负压吸引吸出残余蛇毒毒液,必要时切开伤口扩创排毒。用碘酒消毒后,应用1%盐酸利多卡因5-10ml,加糜蛋白酶4000u稀释后于伤口及周围作环形封闭,以破坏蛇毒。德胜蛇药片用75%酒精调成糊状外敷以减缓毒素扩散及消肿。肌注TAT预防破伤风。抗蛇毒血清。对明确毒蛇咬伤的患者,根据不同种类的毒蛇咬伤,及早足量使用相应的单价抗蛇毒血清。轻度中毒用1支加生理盐水100ml静滴,如严重中毒,在首剂后1-2h内追加1-2个剂量。使用前先作皮试。对中毒严重而皮试阳性者进行脱敏治疗。(4)抗生素使用。蛇毒常引起伤口感染,可加重局部肿胀及全身症状。应选用肝肾毒性小的抗生素防治伤口感染,一般感染给予青霉素、一代头孢等;当伤口合并坏死、感染者,或气管插管合并肺部感染时静脉点滴广谱抗生素。(5)其他治疗。对有出血者给以止血治疗,适当补液,给予营养心肌药。小剂量利尿剂,以增加体内代谢速度,加快毒素排泄。(6)危重抢救。神经毒引起自主呼吸停止的患者给予人工呼吸机械通气、高浓度给氧;对急性肾衰的患者,给予连续性肾脏替代治疗或者人工肾透析治疗。

2结果

疗效标准按第四届全国蛇伤学术会议通过的疗效评定标准。痊愈：临床症状、体征完全消失（溃疡面愈合）；有效：临床症状、体征基本消失（溃疡面缩小三分之二以上）；无效：临床症状、体征无改善（溃疡面无缩小）。本组1135例治愈和效为1132例，治愈有效率99.7%；死亡3例，死亡率0.26%。临床治愈时间3.9天。

3讨论

毒蛇咬伤是一种严重的急性中毒性疾病,及时、合理、有效的处理是治疗蛇伤的关键。早期伤口局部的处理,排除局部毒液,防止蛇毒继续吸收;明确诊断后,及早、足量使用抗蛇毒血清,治疗越早效果越好。抗蛇毒血清是目前治疗毒蛇咬伤的最有效药物[2],它可以直接中和组织和血液中相应的游离毒素,能明显降低死亡率。根据毒蛇种类尽早选用相应的抗蛇毒血清或同科属毒蛇的抗蛇毒血清,重症患者24h内可重复使用。其抗毒机制为:抗蛇毒血清能直接中和未对靶器官起毒效应的游离蛇毒抗原,使蛇毒失去毒性;若蛇毒已和组织器官结合并损害脏器功能,抗蛇毒血清对受损器官功能既无保护作用,也不能减轻中毒症状,故疗效取决于给药的早晚。对中毒量大的危重者,应加大抗蛇毒血清用量或重复使用,这样才能更好中和体内毒素。大剂量肾上腺皮质激素具有显著的抗炎、抗过敏反应、抗休克和稳定溶酶体膜、提高机体的应激反应、延缓蛇毒对组织的破坏。654-2、复方丹参注射液、维生素C可扩张全身毛细血管、改善微循环、预防DIC及多脏器功能衰竭[3；同时肾上腺皮质激素和山莨菪碱还能降低毛细血管通透性，减少出血和溶血。急性呼吸衰竭、急性肾功能衰竭（ARF）及循环衰竭（休克、DIC、心搏骤停、肺水肿等）是毒蛇咬伤的三大主要并发症，严重者可导致MOF致死。蛇咬伤始于局部，蛇毒对组织的损害可导致一系列局部中毒症状，继而进行性发展引起全身中毒症状。在最短时间内对局部伤口进行处理，应用蛇毒血清等综合治疗有效阻断蛇毒传播，防止毒素对全身组织器官的损害，降低死亡率。

参考文献

[1]中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤学组.毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准.中国中西结合急救杂志,2002,9(1):18.

[2]吴少巧,张新远,苏雪娥.抗蛇毒血清治疗毒蛇咬伤125例报告.蛇志,1998,10(4):48-49.

[3]李其斌,林可干,潘磊,等.山莨菪碱作为常规药治疗毒蛇咬伤的研究报告[J].蛇志,1999,11(3):5-7.