无症状心肌缺血临床诊治进展

无症状心肌缺血临床诊治进展

杨桂钦孙伟唐春海简雪梅

防城港市防城区人民医院内二科538021

【摘要】无症状心肌缺血是冠心病的一种特殊病变类型，无明显临床症状，不易早期发现，随着心肌缺血的加重将导致患者出现心源性猝死或者心肌梗死，严重威胁患者的生命健康。因此，无症状心肌缺血的临床早期诊断已经引起了广大医疗学者的重视，同时，早期诊断也是有效预防并合理选择治疗方案的关键。鉴于此，本文对无症状心肌缺血的临床诊治进展做一综述，旨在为该病的临床治疗研究提供借鉴价值。

【关键词】无症状心肌缺血；心肌梗死；诊断

冠心病是临床诊疗中比较常见的心血管疾病类型，主要是由于冠状动脉粥样硬化导致的心肌缺血，而心肌缺血可在临床上表现为心绞痛、心肌梗死等症状，部分患者冠心病患者并无明显症状表现，临床上将后者称为无症状心肌缺血，也称静息性心肌缺血[1]。无症状是一种表面假象，患者在疾病发生早期并不具有明显感知，因此具有较高的非致死性心肌梗死或者猝死几率，也严重影响预后，加强无症状心肌缺血的临床诊治对提高该病早期诊断率具有重要影响作用，值得深入探究。

一、无症状心肌缺血发生机制

随着医疗诊断技术的不断发展，关于无症状心肌缺血发病因素的研究已经越来越多，但是对于该病的具体发病机制研究尚无明确结论。有研究证实[2]，无症状心肌缺血在不同类型冠心病患者中均有存在，其中心肌梗死后和心绞痛患者所占比例较多，也有部分患者从未出现过任何临床症状。

由于无症状缺血的发生与心绞痛疾病的发作较为相似，多数研究者认为无症状心肌缺血的发生与心肌供血和需求平衡失常有关[3-5]。徐晓等[6]通过观察PTCA术中球囊扩张造成心肌缺血后的病理变化，发现患者临床表现为心室舒张和收缩功能障碍，进而监测到心电图缺血性ST段改变，逐渐出现心绞痛症状。但是丁君霞[7]认为，无症状表现的主要原因是由于心脏微血管病变以及内皮细胞缺氧反应，但是多数研究结果均提示[8-9]，心肌需氧量增加以及氧供应量减少在无症状心肌缺血发病中起着重要作用。

二、无症状心肌缺血的临床诊断

无症状心肌缺血的主要发病机制为供血在冠状动脉异常变化或狭窄的情况下不足，造成能量具有异常的供给，对正常的心肌代谢功能造成了抑制[10]。通常情况下，患者发作过程中缺乏心绞痛等显著的临床症状，因此极易被漏诊，对患者的身心健康及生命安全造成了严重威胁。目前，心电图[11]、动态心电图[12]、冠状动脉造影[13]以及运动负荷试验[14]等均是用于诊断无症状心肌缺血的常用方式，且均具有一定的临床效果。常规心电图是临床诊断和治疗该病过程中通常采用的传统方法，但是由于其无法长期监测患者，因此具有较高的漏诊率。动态心电图的诊断敏感度高达70%~85%[15]，并且能够对心肌缺血发生频率、持续时间以及病情进展程度进行全面评估，深受广大医师的青睐。

常规心电图诊断无症状心肌缺血的阳性标准为下斜型或水平型ST段下移、持续时间分别≥0.05mV、0.08s，J点型ST段下移≥0.2mV，ST段抬高，呈弓背向上型，对应ST段压低[16]；动态心电图的阳性标准为下斜型或水平型ST段压低、持续时间分别≥0.1mV、1min，逐渐出现并消失，短暂缺血发作的间隔时间≥1min，在此期间ST段向基线回归[17]。

三、无症状心肌缺血的临床治疗

无症状心肌缺血的主要诱发因素为冠状动脉狭窄及心肌供血异常，其发病率随着冠状动脉痉挛程度的增强而提升，随着冠状动脉痉挛程度的减弱而降低，二者呈正相关关系，同时在多种冠心病中广泛分布。一些患者随着疾病的进展会直接发生心绞痛及心肌梗死，也可能会发生心肌纤维化，在不断增大的脏器作用下最终发生心力衰竭。无症状心肌缺血的临床治疗目的是为了防止粥样斑块病变加重，促进冠状动脉侧枝循环的建立。因此，临床治疗中应首先选用能够有效预防心肌梗死的药物。抗血小板药物能够改善心肌缺血症状，其中阿司匹林应用较为普遍，具有阿司匹林禁忌症的患者可以改用氯吡格雷。但是，双嘧达莫有可能加重心肌缺血症状，临床上应减少对该药物的使用。华华，张景文[18]采用β受体阻滞剂进行治疗，对于基础心率偏快的患者具有良好的应用效果。

吴忠荣等[19]在常规治疗的基础上增加低分子肝素，结果发现，能够有效减轻无症状心肌缺血患者的心肌缺血，同时有助于改善其血液流变学。近年来，也有学者采用介入治疗和外科手术治疗来缓解无症状心肌缺血症状[20]。

综上所述，由于无症状心肌缺血患者缺乏典型的临床症状，因此极易引发心律失常及猝死等，而大部分死亡患者均有明显的冠状动脉粥样硬化状况存在。患者的预后情况受到早期诊断的影响，大部分患者的预后效果在早期诊断和治疗后均令人满意。但是，由于缺乏临床症状，因此临床早期诊断过程中极易漏诊，进而无法恰当地给予患者对症治疗，从而对患者的预后疗效造成不良影响。目前，心电图是最直接的方法，能够将ST段压低等相关表现呈现出来。近年来，24h动态心电图监测方式在不断进步的临床医学的影响下受到了临床医师日益广泛的关注和重视，其能够良好表现患者日常生活的不同阶段，从而对常规心电图监测时间点方面的缺陷进行了有效的避免，对心肌缺血敏感性较高，已经受到了临床医疗的广泛关注，对其临床治疗方案的选择也具有积极的影响作用，有助于改善预后。

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