危重患者病程记录的缺陷分析

危重患者病程记录的缺陷分析

龙福德周荷英钟群

龙福德周荷英钟群（江西省肿瘤医院江西南昌330029）

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）44-0248-02

【摘要】目的规范危重患者病程记录书写行为，提高病历书写质量。方法查阅近5年，我院病历质量检查相关病程记录中存在缺陷的记录资料。结果发现危重患者病程记录中在书写内容，上级医生查房记录，会诊意见几记录等方面存在若干问题。结论危重患者病程记录是医患双方争论的焦点，书写好坏直接影响医疗质量和医疗安全。

【关键词】危重患者病程记录缺陷

危重患者的记录是病人在住院期间出现病情恶化、医生下发病重（危）通知书后的相关病程记录，是日常病程记录的重要部分。多年来在终末病案质量监控和运行病历抽查中，发现危重患者的病程记录书写存在诸多不规范现象，现分析如下，以引起足够重视。

1资料来源

查阅了我院近5年危重症患者及死亡病历1475份，其中349份病程记录内容存在缺陷，进行书面通知修改，缺陷率占23.7%。病程记录欠规范病历58份；病程记录内容欠客观的42份；书写不完整的104份，抢救记录书写存在缺陷的98份，医、护人员记录内容不相符合的47份。

2病重（危）病程记录书写缺陷分析

2.1记录内容欠客观

当病人在治疗中出现病重（危）时，病程中应客观记录新出现的症状与体征的具体内容。但在病历质控中这部分记录常出现缺陷。

2.2记录内容不完整

2.2.1缺生命体征记录

经治医生下发了病重（危）通知，记录了生命体征有变化，但在病程记录中无体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征内容的记录[1]。

2.2.2缺上级医师查房记录或内容不全

按全国病案委员会制定的《住院病历质量评价标准（试行）》规定，危重病人缺主任或副主任医师以上职称人员查房记录，属于一票否决制的乙级病历。但危重症病人病程记录中存在漏写上级医师查房记录，即使有也是记录书写较为简单。缺查房时记录对病情恶化原因分析、下一步诊疗措施等意见的详细记录。

2.2.3缺会诊医师意见记录

危重症患者请他科医师会诊，缺少会诊医师的具体意见及执行情况的详细记录。

2.3病程记录欠规范

2.3.1记录时间书写不规范

按卫生部《病历书写基本规范》的要求病人出现病重（危）时，记录时间应按24小时制记录到分，同时应做到病重病人二天记录一次，病危病人至少一天记录一次，病情有变化时应该随时记录。这些规范要求在病程记录中经常出现缺陷，如记录时间没有书写到分，仅记录到时[2]；同时没有做到危重病人病情有变化时随时记录；而且还出现病程记录中下发病重（危）的时间与医嘱记录的时间不符。

2.3.2抢救记录应由主治医师以上人员书写

按江西省《病历书写基本规范（试行）》中各级医师病历撰写责任规定，抢救记录应由主治医师以上的人员书写，若是值班医师书写的也应有主治医师以上人员加签名，但在实际的病程记录中这些规范要求却常出现缺陷。如：记录漏签名或缺上级医师加签名。

2.4抢救记录书写缺陷

2.4.1抢救记录是指患者病情危重，采取措施时的记录。按卫生部2001年下发的住院病案首页填写说明规定，抢救是指对具有生命危险（生命体征不平稳）病人的抢救，每一次抢救都要有特别记录和病程记录。而我们在病案终末质控中经常会发现部分医生对危重病人出现生命体征不稳定时，不列标题去规范书写抢救记录，而写成“××主（副）主任医师查房记录”。

2.4.2遗漏参加抢救人员信息

按病历书写基本规范要求，每一次抢救书写中都要记录参加抢救人员的具体职称、姓名，每次抢救的起止时间。必要时临终前抢救还应注明抢救时在场的家属姓名；若患者家属拒绝或放弃抢救，应有其直系亲属在病历中的签名及其意见的记录。但在病程记录中常漏记医师职称或家属签名及其意见的记录。

2.4.3病重（危）抢救记录缺医嘱

有些病历病程中有抢救记录，但却遗漏开医嘱或医嘱中的时间与病程记录的时间不相符。尤其是抢救记录的起止时限或补记时间与医嘱不符。

2.5医、护人员记录内容不相同，甚至出现矛盾

病重（危）病人护理记录是护士根据医嘱和病情对病重危病人住院期间护理过程的客观记录，但这些记录内容往往出现与医生记录不相同，如病危时间、血压、呼吸、脉搏，常会出现医生与护士记录各不一致；有些症状、体征甚至互相矛盾。如有一病人医生记录抬入病房，口唇发绀，肤色苍白，四肢湿冷，护理写成扶入病房，无发绀，肤色正常等。

3结语

危重病人病程记录，是住院病人病程记录中核心内容，同时也是医疗纠纷中医患双方关注和争论的焦点，是法律举证的重要依据。书写内容好坏直接影响到医院的医疗质量和医疗安全，所以应引起各级医、护人员重视，应在实际工作中认真、客观、及时、完整、规范地写好危重病人的病程记录。

参考文献

[1]刘红丽，马艳青等.基层医院1129份院前急救病案质量控制分析及对策[J].中国病案，2008，P（10）：13-14.

[2]王炜杰，楚恒群，王州彤，等.181份死亡病案相关记录书写缺陷研究[J].中国病案，2010，11(6):14-15.