哮喘持续状态的门诊处理

哮喘持续状态的门诊处理

王君辉

王君辉（石河子人民医院社区卫生服务中心832000）

【摘要】哮喘持续状态系指支气管哮喘的重度发作，由严重的支气管痉挛，粘液水肿，痰液梗阻等引起的急性呼吸困难。对止喘治疗反应不佳，经12-24小时后病情任然不能控制者。哮喘持续状态是危及生命的内科急症，必须采取紧急的治疗措施，及时控制。本文就哮喘持续状态的门诊处理进行分析和研究。

【关键词】哮喘持续状态门诊药物治疗处理

【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）23-0228-02

本人在门诊工作中偶有碰到此病例，据本人治疗该病例经历，关键在于早期诊断，有效治疗，应采用静脉给药，防止哮喘进入危重阶段。

一、病因诊断

通过询问病史，临床表现及体征，及实验室检查，寻找发病因素。1、感染，特别是易引起气道黏膜严重充血，水肿及过多的支气管分泌物阻塞气道；2、过敏，某些吸入性抗原或刺激性气体的持续存在，如花粉、油烟、尘埃、另外，如药物阿司匹林等；3、失水，由于发作时病人多汗张口呼吸和饮水过少，加上茶碱类药物的利尿作用等引起失水，以致痰液粘稠，难以咳出使症状加剧；4、酸中毒，某些病人合併酸中毒，而致支气管平滑肌对解痉药物的敏感性降低；5、併发症，如肺不张，气胸，心衰等。

二、治疗前的检查

在门诊采取治疗措施前，首先应该排除肺不张、气胸、左心衰引起的喘息样呼吸困难；激素抵抗性哮喘。为了做好鉴别诊断，尽量完善各种实验室检查或者必须的实验室检查，如血常规，电解质，心电图，胸部X线。

三、确诊哮喘持续状态时，为防止病人进一步转化为危重症，门诊宜采取积极治疗措施

1、抗感染

因为诱发哮喘持续状态的原因大多为感染，所以要用抗生素宜采取广谱，足量静脉联合给药。在抗感染治疗中应注意:①有时怀疑有感染而难以确诊时，对年老体弱或发作时间长者，亦有必要给以抗感染治疗；②根据痰液细菌培养及药敏实验的结果选择敏感抗菌药物，在无法获得细菌类型及敏感抗菌药的情况下，可根据经验用药。哮喘合并细菌感染时，以流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、克雷白菌属、假单胞菌属为最常见。③抗生素的开始剂量要足，可联合几种敏感抗生素，争取在短期内控制感染菌，以减少小剂量长期应用抗生素而导致耐药菌株可产生的机会。④抗生素应短期应用，及时停药,不仅可以减少耐药菌株的产生，亦可防止二重感染。⑤应用药物前，应仔细询问过敏史，因某谢药物可使哮喘加重，如青霉素，磺胺应避免使用。

2、平喘药的应用

①氨茶碱：0.25～0.5加入5%葡萄糖或0.9%氯化钠液体250ml～500ml静脉点滴；在应用氨茶碱静脉给药时应注意；a：一般不主张静脉推注氨茶碱，因注射过快时可致心律失常；b：茶碱与β2受体激动药联合用药时，两药均应减量，因两药合用易诱发心律失常c:有些药物可以延缓茶碱的代谢，如西咪替丁，喹诺酮类等，茶碱药物应适当减量。②:肾上腺素的应用：肾上腺素已经使用有近一个世纪。一般以1‰肾上腺素0.3ml～0.5ml皮下注射，于5～10分钟生效，约20分钟作用达高峰，可重复三次，无效时停止，但在应用肾上腺素时应注意有心律失常或高血压时应慎用或忌用。

3、肾上腺皮质激素的应用

肾上腺皮质激素有抗过敏和解除支气管平滑肌痉挛的作用。对哮喘持续状态宜采用短期足量的突击疗法常选用甲基强的松龙（甲泼龙）40mg～160mg/天，起效时间2-4小时；琥珀酸氢化可的松100mg-400mg/天,起效时间4-6小时；地塞米松10mg-30mg/天，因地塞米松体内半衰期长，不良反应多，慎用；以上均采用静脉给药。在应用激素时应注意①必须在强有力抗感染的前提条件下应用激素，②应用激素应尽早，足量应用激素，切忌小剂量逐渐递增，③能用吸入性激素就不用口服或静脉应用激素，必须口服或静脉应用激素时应尽早停药，争取早日改为吸入性激素，以减少激素的不良反应。

除以上主要治疗外，还需做以下支持疗法。①补充水分，可采用口服补液及静脉补液。可根据患者临床表现及体征在24小时内适量补充盐水和葡萄糖液体2000ml～3000ml,以口服为主，如静脉输液滴速不宜太快，防止肺水肿的发生。②吸氧，常用鼻导管，鼻塞管供氧，氧流量为每分钟1～2升，如有条件可应用面罩吸入氦氧混合气，流量为每分钟12升。由于吸入氦氧混合气，改善了通气与血流比例失调，缺氧得到纠正，二氧化碳分压下降，PH值上升，患者在1小时内呼吸困难得到明显改善。③纠正酸中毒，适量应用碱性药物，当PH＜7.20时，应给予5%碳酸氢钠100ml～250ml静脉点滴。待PH≥7.30时即可。碱性药用量不宜过大，应防止出现碱中毒。④祛痰药及黏痰溶解药的应用，如必嗽平，乙酰半胱氨酸。⑤可采用体位引流排除痰液，如拍背，翻身。

哮喘持续状态是哮喘转入一个急危重症的过程，其病情变化及严重程度也因患者的个体差异而有相当差别，其治疗效果也有差异。在经过以上治疗后病情无明显改善或有逐渐加重者，宜迅速送入院抢救治疗。因为某些哮喘患者的肺功能是在几天内逐渐恶化的；而有些患者在几分钟到数小时内从正常的肺功能状态下发展为急性窒息性哮喘，即致死性发作。所以，在门诊诊治该患者时一定要仔细询问病史，并向患者及亲属讲清楚病情的严重性及可变性，取得患者及亲属的信任，理解和配合。

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