输卵管妊娠28例临床治疗分析

输卵管妊娠28例临床治疗分析

石磊

石磊

（广东省深圳市远东妇儿科医院518000）

【摘要】目的探讨输卵管妊娠的保守性手术治疗方法及可行性。方法对2012年10月～2013年10月收治的输卵管妊娠患者28例临床保守性手术方法资料进行分析。结果术后每2～3d动态监测血β-HCG下降情况，5～10d降至正常。术后随访1年宫内妊娠有8例，2年宫内妊娠共20例，其中足月活产15例，早期妊娠流产2例，晚期流产1例，早产1例，胎儿畸形引产1例。结论对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。

【关键词】输卵管妊娠保守性手术宫内妊娠

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）33-0084-02

输卵管妊娠是妇产科常见急腹症之一，当输卵管妊娠流产或破裂急性发作时，可引起腹腔内严重出血，如不及时诊断、积极抢救，可危及生命。输卵管妊娠的发病部位以壶腹部最多，约占55％～60％；其次为峡部，占20％～25％；再次为伞端，占l7％；间质部妊娠最少，仅占2％～4％。保守性手术适应于输卵管妊娠孕囊不大，未破或破口小，流产型，无活动性出血，对侧输卵管已切除，无健康子女，希望生育者；胚胎种植部位距宫角至少4cm，估计手术后保留的输卵管至少4cm[1]。对输卵管损坏严重，有休克征象者，盆腔及输卵管有明显炎症及粘连，输卵管功能不佳者。对2012年10月～2013年10月收治的输卵管妊娠患者28例临床保守性手术方法分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组收治的输卵管妊娠患者28例，年龄18～38岁，平均25岁，停经35～69d。未产21例，经产7例。有腹部手术史4例，有盆腔炎病史10例，有异位妊娠病史2例，对侧被切除1例，尚无子女26例。Β-HCG550～15000mIU/mL。其中峡部妊娠7例，壶腹部妊娠19例，伞部妊娠2例。

1.2方法

1.2.1妊娠物伞端挤出术适用于妊娠物着床于输卵管壶腹部近伞端或完全种植于伞端。术中找到并提起患侧输卵管，用示指及拇指从近端向远端轻轻挤压输卵管妊娠部位，迫使妊娠物自伞端排出，或用小刮勺搔刮输卵管远端管腔协助妊娠物排出，然后压迫输卵管或电凝管腔止血。但依靠手指不能够完全挤净妊娠物，易发生持续性宫外孕，且再次发生异位妊娠的概率高于输卵管切开取胚术。

1.2.2输卵管切开取胚术适用于输卵管壶腹部妊娠或未破裂输卵管峡部妊娠。其方法为沿输卵管纵轴平行切开输卵管妊娠部位，剥出或挤出妊娠组织，对于输卵管管腔出血可行电凝止血或缝扎切缘，输卵管切口可缝合，亦可不缝合。有学者对比输卵管缝合与不缝合的术后妊娠率，不缝合者的妊娠率较高，因其伤口愈合早，功能恢复快。

1.2.3输卵管节段切除及端端吻合术适用于输卵管峡部妊娠未破裂型，且输卵管组织损伤较小。术中于输卵管浆膜下注入生理盐水后，纵行切开并分离病灶部位输卵管浆膜与肌层，游离病灶输卵管并切除之。如输卵管损伤小，可一期行吻合术，由伞端插入麻醉导管，经两侧断端，以8-0可吸收线缝合两断端输卵管黏膜及肌层4～6针，再以7-0可吸收线缝合输卵管浆膜层。如输卵管损伤较严重，可二期行输卵管吻合术。

2结果

术后每2～3d动态监测血β-HCG下降情况，5～10d降至正常。术后随访1年宫内妊娠有8例，2年宫内妊娠共20例，其中足月活产15例，早期妊娠流产2例，晚期流产1例，早产1例，胎儿畸形引产1例。

3讨论

异位妊娠的临床表现与孕卵的着床部位、有无流产或破裂、腹腔内出血量多少及发病时间久暂有关，根据急缓一般分为急性和陈旧性两种类型。急性异位妊娠多见输卵管妊娠流产或破裂后的急性出血期，起病急剧，严重者时威胁患者的生命[2]。有性生活史的女性如以腹痛、晕厥为首发症状就诊，合并休克表现。询问病史有停经和不规则阴道出血者，如妊娠试验阳性，腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出不凝血提示腹腔内出血，要高度怀疑急性异位妊娠。此时，如患者生命体征提示休克，宜抗休治疗的同时立即剖腹探查，不必再等待其他辅助检查结果。临床亦多见仅以停经，不规则阴道出血就诊，而未出现腹痛症状者，妊娠试验阳性，B超检查宫内未见妊娠囊。结合血HCG结果，如密切随访，HCG进行性增高，而B超检查出现附件区(卵巢外)孕囊样回声，有时可见心芽搏动，而宫内见不到妊娠囊，临床亦诊断为急性异位妊娠。陈旧性异位妊娠多见于输卵管妊娠流产或破裂后，病情已稳定。此时胚胎死亡，绒毛退化，内出血停止，腹痛减轻，所形成的血肿逐渐机化变硬，且与周围组织及器官粘连。患者正常月经可以恢复。陈旧性宫外孕患者病程长，仔细询问曾有停经、腹痛、不规则阴道出血、低热，并结合盆腔包块应高度怀疑，后穹隆穿刺抽出陈旧凝血，即可与其他盆腔包块鉴别诊断。

异位妊娠一旦因流产或破裂出现内出血时，应立即进行手术治疗，严重内出血并发休克的患者，应在积极纠正休克，补充血容量的同时，进行手术抢救。进入腹腔后，迅速钳夹出血部位，暂时控制血压，并加快输液速度，待血压上升后继续手术。手术途径有经腹腔镜或开腹手术两种。腹腔镜手术创伤小，术后粘连少，病人恢复快，尤其对术前可疑异位妊娠的患者，腹腔镜还有诊断意义。绝大多数异位妊娠患者经腹腔镜手术是最好的手术途径，即使是严重内出血的患者，也不是手术禁忌，主要取决于术者对腹腔镜操作的经验。对于子宫残角妊娠等，腹腔镜下缝合等操作困难时，应立即开腹手术。

手术方式一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。根据患者的全身情况、孕卵着床部位及输卵管病变程度选择术式，如伞端妊娠时行孕卵压出术，壶腹部及峡部妊娠行切开或造口术取出孕卵，峡部妊娠还可行病灶切除及断端吻合术，采用显微外科技术可提高妊娠率[3]。

在多数情况下可行自体输血，是抢救严重内出血伴休克的有效措施之一，尤其在缺乏血源的情况下。自体输回收腹腔血液必须符合以下条件：妊娠<12周，胎膜未破，出血时间<24小时，血液未受污染，镜下红细胞破坏率<30％。每回收100ml血液加用3.8％枸橼酸钠10ml抗凝，最好用20μm微孔过滤器或用输血漏斗垫6～8层纱布过滤，立即输回体内，一般无严重反应，偶见血小板、纤维蛋白和白细胞形成的微栓进人体内，引起成人型呼吸窘迫综合征或急性肾功能衰竭，输血开始时静脉推注地塞米忪可预防其发生。为防止枸橼酸中毒，凡自体输血500ml以上者，应给予10％葡萄糖酸钙10～20ml。

参考文献

[1]张洁，黄立.输卵管妊娠腹腔镜保守性手术120例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2006，22(1):75.

[2]郎景和.妇产科手术笔记[M].北京:中国科学技术出版社，2001:7.

[3]刘新民，张亦文.输卵管妊娠的手术治疗[J].中国实用妇科与产科杂志，2000，16（4）：203.