重症婴幼儿肺炎44例临床分析

重症婴幼儿肺炎44例临床分析

刘强

刘强（黑龙江省海伦市人民医院152300）

【中图分类号】R725.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)23-0106-02

【摘要】报告44例婴幼儿重症肺炎并发心衰的发生率为61.4%，病死率为6.8%；并发脑病的发生率为13.6%，病死率为4．5%；并发呼衰发生率为25%，病死率为11.4%。若肺炎患儿出现呼吸困难突然加重，烦躁不安，面色苍白或紫绀，心率增快在180次／分以上应考虑有心衰的可能，肝脏在短期内迅速增大可诊断并发心衰。凡肺炎患儿中毒症状严重，出同精神异常改变，两眼凝视、呕吐、惊厥等要考虑有脑水肿可能，脑脊液检查排除颅内感染可确定并发脑病的诊断。并发心衰可先用镇静剂与高效制尿剂，再用强心荆及酚妥拉明治疗。并发脑病呼衰可用抗惊厥，脱水疗法及东莨菪碱治疗，可取得满意疗效。

我院儿科2007年11月～2009年11月共收治婴幼儿肺炎360例，其中重症肺炎44例，合并心衰耆27例，合并脑病者6例，合度呼衰者11例，现总结分析如下：

1资料分析

1．1诊断标准(1)本组病例均经X线检查确立肺炎的诊断。(2)关于重症肺炎，肺炎合并心衰，脑病与呼衰的诊断，参照卫生部小儿肺炎防治方案(见中华儿科杂志1987，25(1)：47)。

本组44例中，男26例，女18例，男女之比为1.4：1，<2月13例(占29.5%)；～2岁29例(占65．9%)；>2岁2例(占4.5%)。四季均有发病，以科春季为多，32例(占72.7%)。同期住院婴幼儿肺炎360例，其中重症肺炎44例(占12.2%)。合并心衰者31例(占重症肺炎的70.5%)；合并呼衰者11例(占重症肺炎的25%)；合并脑病者6例(占重症肺炎的13.6%)。

1.2主要临床表现

1.3辅助检查白细胞44例均在8～15×109／L，分类以中性粒细胞增高为多。脑脊液检查6例，蛋白弱阳性，白细胞计数<10个，糖与氯化物均在正常范围。

1.4肺炎合并症的发生与分布

1.5治疗本组采用综合治疗措施，经用有效抗生素，吸氧、强心、利尿、肾上腺皮质激素。止痉剂，脱水疗法，呼吸兴奋剂，静注酚妥拉明或山莨菪碱等处理，共治愈34例，治愈率77.3%；死亡10例，病死率22.7%。

2讨论

2.1发生率与病死率我院2007年11月～2009年11月共收治婴幼儿肺炎360例，其中重症肺炎44例，其发生率为12.2%。44例重症肺炎中，合并心衰者27例，其发生率为61.4%；合并呼衰者11例，其发生率为25%；合并脑病者6例，其发生率为13.6%。本组重症肺炎死亡10例，病死率为22.7%，其中合并心衰死亡3例，病死率为6.8%；合并呼衰死亡5例，病死率为1164%；合并脑病死亡2例，病死率为4.5%。从本组资料可以看出，肺炎并发脑病、呼衰、心衰是肺炎的主要死亡原因。因此，加强对本病的认识和提高诊疗水平，是降低婴幼儿肺炎病死率的重要环节，值得高度重视。

2.2关于诊断

2.2.1肺炎合并心衰的诊断：婴幼儿的心力衰竭症状不如成人典型，且低氧血症可使心率和呼吸加快。给判断带来一定的困难。我们体会，若肺炎患儿呈现呼吸困难突然加重，烦躁不安，面色苍白或紫绀，心率增快在180次／分以上，而不能以体温增高和呼吸困难来解释，又与肺炎病变进展程度不一致时，应考虑有心衰的可能，可先用氧及镇静剂，如以上症状仍不好转，出现的音变钝，肝脏在短期内迅速增大者，即可初步诊断为心衰，应即用速效洋地黄制剂，利尿利或／及血合并管活性药物治疗。心力衰竭常突然发生，发展迅速，必须及时发现，紧急处理。

2.2.2肺炎合并脑病的诊断：在急性感染性疾病的过程中，引起急性脑水肿是一种较为常见的中枢神经系统征候群。有人统计其发生率占儿科住院病人的0.6%。本症初期的表现为缺氧的症状和体征，若治疗不及时，可出现双目凝视、上翻、前囟紧张，口区吐、惊厥，意识障碍，球结膜充血水肿等颅内高压表现。严重者出现呼吸节律改变，发生脑疝等。

我们观察到婴幼儿首先表现为精神异常，烦躁不安，摇头，凝视前囟紧张，而视神经乳头水肿不常见。我们体会凡肺炎患儿中毒症状严重，出现精神异常改变，两眼凝视，呕吐，惊厥等要考虑有脑水肿可能，有颅内高压征存在，脑脊液检查排除颅内感染及高热惊厥等可确定合并脑病的诊断。

2.3治疗体会

2.3.1肺炎合并心衰的治疗：本组危重病例，除给予氧疗，雾化吸入，抗生素，肾上腺皮质激素及对症治疗外，尤应注意以下几点：(1)用镇静剂以减少能量消耗，如伴有极度烦躁，严重中毒，高热。惊厥者可用冬眠药物及物理降温。用高效利尿剂(如速尿)以减少组织水肿及肺瘀血。(2)用强心荆增加心肌收缩力，促进心脏排空，心率减慢从而减少了心脏耗氧量(常用毒毛旋花子甙K)。(3)用血管活性药物治疗，我们常用酚妥拉明，其优点有：①保护心脏：酚妥拉明是α-受体阻滞剂，能解除小血管痉挛，可扩张肺小动脉，改善肺微循环，减轻心脏前后负荷，增加心输出量，从而增加组织灌注。②保护肾脏：增加肾小球滤过率及肾血流量。③对毛细支气管炎患儿有缓解支气管痉挛，改善通气的作用。④对中毒性肠麻痹引起的腹胀有效，可能是由于改善了肠微循环，促进肠蠕动。我们常用剂量为0.5～1mg／kg／次，加入小壶内静滴，根据病情轻重每4～8小时给药一次。

2.3.2肺炎合并脑病的治疗：婴幼儿肺炎并发急性脑水肿的预后与早期诊断，合理治疗有密发关系。首先应积极控制肺部感染，纠正缺氧、降温、控制惊厥，兴奋呼吸中枢等。本组资料表明，脑水肿持续时间愈长，预后愈差，所以关键是解除脑水肿。(1)抗惊厥：惊厥是急性脑水肿的一个重要表现，早期惊厥可能为感染刺激大脑细胞异常放电的结果，但随着病情的加重，缺氧。电解质紊乱，低血糖等均可加重惊厥，便脑组织进一步受损，加重脑水肿。因此控制惊厥是一个重要的问题。我们首选安定：一次用量0.3～0.5mg／kg，亦可用人工亚冬眠疗法。(2)脱水疗法：包括使用渗透性脱水剂，利尿剂，激素及适当限制入水量。我们采用脱水“三联针”(甘露醇、速尿、地塞米松)治疗。地塞米松每日用量0.5～1mg／kg，用5～7天。其作用原理可能与降低血管通透性，稳定细胞膜，减少炎症渗透和脑脊液生成等有关。

因重症肺炎常易并发心衰，在使用渗透性脱水剂时可增加血容量加重心脏负担，因此我们体会到无论有无心衰，都常规给一次毒毛旋花子甙K，可有效地防止诱发心衰。(3)东莨菪碱治疗：我们对重症肺炎并发脑病与呼衰的患儿，在以上综合治疗的基础上加用东莨菪碱治疗。常用方法为：东莨菪碱0.03～0.05mg／kg／次，15～30分钟一次，加小壶内，等急性脑水肿的症状好转后开始延长给药时间至停药。关于东莨菪碱的治疗作用可能是：①改善微循环，使心、肺、脑缺氧状况改善。减轻心脏前后负荷，增加心输出量，减轻肺瘀筹办，改善脑缺血。②兴奋呼吸中枢，抑制皮质网状结构，减少组织的耗氧和耗能。③解除支气管痉挛，减尘呼吸道分泌物及肺部罗音，有利于呼吸功能的恢复，改善缺氧。

参考文献

[1]享宏一．乐莨菪碱综合治疗小儿重症肺炎呼吸循环衰竭的忉步观察.中华儿科杂志，1984.

[2]江载芳．进一步加强小儿呼吸道疾病的急救工作．中华儿科杂志．1983.

[3]张渭斌．酚妥拉明在儿科临床的应用．实用儿科杂志，1989.