超声引导经皮肾镜超声弹道联合碎石术治疗上尿路结石

超声引导经皮肾镜超声弹道联合碎石术治疗上尿路结石

李智勇

李智勇（安阳市人民医院泌尿外科河南安阳455000）

【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）21-0118-03

【摘要】目的评价超声引导经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石系统治疗复杂肾结石的临床疗效和安全性。方法回顾性分析2006年7月～2008年2月经皮肾镜(PCNL)联合第3代超声弹道碎石清石系统治疗上尿路结石126例的临床资料.观察其临床疗效、手术并发症、结石清除率等情况,并进行评价分析。结果126例结石，Ⅰ期取石119例（88.1%），Ⅱ期取石16例（11.9%），手术时间为76～180min,平均34min;；Ⅰ期取净结石者术后住院5～12d，平均8.2d；106例侧结石取净，总结石取净率84.1%；术后发热、感染16例；5例术中出血较多，术后输血400-800mL；无其他严重并发症。结论经皮肾镜超声气压弹道碎石清石术治疗肾及输尿管上段结石，可提高碎石、清石率，缩短手术时间，具有高效、微创、安全的特点，值得临床推广应用。

【关键词】肾结石输尿管结石经皮肾镜超声碎石气压弹道碎石

TreatmentofrenalandproximalureteralcalculiunderUltrasoundGuidedPercutaneousNephrolithotomywithUltrasonicandPneumaticLithotripsy

【Abstract】ObjectiveToevaluatetheefficacyandsafetyofpercutaneousnephroscopicpneumaticandultra－soundlithotripsyintreatmentofrenalandproximalureteralcalculiunderultrasoundguidance.[Methods]FromJuly2006toMay2010,126patientswhounderwentPCNLbyusingthirdgenerationSwissLithoClastMasterforrenalandproximalureteralcalculiwereanalyzedretrospectively.Theclinicaldatawereobservedandassessedonclinicalefficacy,operativecomplications,calciumclearancerate,etc.[Results]In126cases,119casesweretreatedwithone-stageoperation(88.1%),16casesweretreatedwithtwo-stage(11.9%),ofwhichsinglechannelwasusedin126cases(87.3%),two-channelin4cases(12.7%).Completestoneclearancewasachievedin106renalunits,givinganoverallclearancerateof84.1％.Theoperationtimewasrangedfrom76to180min,averagely94min..Thedurationofhospitalizationwas5-12dayswithanaverageof8.2daysinone-stagestone-freeclearancepatients.Urinarytractinfection(>38.5℃,>2days)afteroperationwasseenin16patients;Fivepatientsrequired400-800mLbloodtransfusionafteroperation.Therewasnoothercomplication.[Conclusion]Thecombinationultrasonicandpneumaticlithotripsyinpercutaneousnephrolithotomytreatmentofrenaland/orupperureteralcalculiisahighlyefficientprocedureandprovidessafeandfaststoneremoval

【Keywords】renalcalculiUreteralclculipercutaneousnephroscopyultrasoundlithotripsyballisticlithotripsy

自2006年7月至2010年10月,我们采用B超引导下经皮肾穿刺造瘘，应用EMS的超声弹道碎石机在肾镜直视下治疗肾和输尿管上段结石126例,疗效满意,报告如下。

1资料与方法

1.1临床资料

本组126例。男性86例，女性40例；年龄12～74岁，平均46.3岁；结石位于左侧64例，右侧53例，双侧9例；单发肾盂或肾盏结石38例,多发结石39例,鹿角形结石12例,单纯输尿管上段结石20例,肾结石合并输尿管上段结石14例，泥沙状结石3例。结石长径1.8～7.2cm，超声检查示肾积水76例,肾窦回声分离约1.5～4.5cm。所有患者术前均常规行泌尿系B超、尿路平片、静脉尿路造影或16层螺旋CT泌尿系统三维重建(CTU)，检查明确诊断，结石下方输尿管无梗阻。既往有开放手术取石26例，27例曾接受1～4次体外冲击波碎石（extracor-porealshockwavelithotripsy，ESWL）。术前检查23例合并泌尿系感染，冠心病17例,肾功能不全17例,高血压42例、糖尿病22例。

1.2手术方法

置双管连续硬膜外麻醉成功后,先取截石位,膀胱镜下患侧输尿管逆行插管至肾盂,接0.9%氯化钠注射液持续静脉滴注,建立人工肾积水，留置导尿管并将输尿管导管与其一并固定。然后改俯卧位,患侧垫高约30°,一般选择第12肋下缘或11肋间作为穿刺点,范围在腋后线与肩胛下角线之间,但需根据目标肾盏而具体确定,以能取净结石为原则。在超声监测引导下将18G穿刺针穿刺肾盏,有落空感或拔出针芯有尿液溢出即证实穿刺成功,置入超硬导丝,退出穿刺针,用筋膜扩张器或套叠式金属扩张器顺导丝间隔2号扩入至21F,再推入24F镜鞘,将F20.8肾镜通过镜鞘进入集合系统,观察寻找结石。对较脆的结石,直接用超声碎石杆粉碎并吸出；对于坚硬的结石,可先用气压弹道碎石杆在短时间内将结石击成较大块碎石,然后用超声碎石杆进一步粉碎并吸出（频率设为8～12Hz，超声能量设为40%～80%），两者也可交替或同时使用,清除结石后再依次探查上、中、下肾盏及肾盂输尿管连接部位是否有残留结石,必要时建立第二个皮肾通道进行碎石清石，确认结石已处理干净。直视下顺行留置F6双J管,退出肾镜,沿镜鞘放置F18橡胶肾造瘘管后撤除镜鞘。术后1w左右复查尿路平片,若无大块结石残留可拔除肾造瘘管;若有结石残余,直径>2cm或结石位于下盏估计排石困难者,则可行二次经皮肾镜取石术,直径<2cm者可辅以体外冲击波碎石治疗。

2结果

126例结石，患者均成功建立经皮肾通道,术中未出现气胸、腹部脏器损伤及大血管损伤等严重手术并发症,无1例术中改行开放手术。共行135例次取石。Ⅰ期取石119例（88.1%），Ⅱ期取石16例（11.9%）。单通道取石110例（87.3%），双通道取石16例（12.7%）。手术时间76～180min，平均94min，106例次结石取净（术后腹部X线平片残留碎石最长径<5mm），总结石取净率为84.1%。Ⅰ期取净结石者术后住院5～12d，平均8.2d。术后肾盂造瘘管引流不通畅8例。术后PCN通道疼痛25例。术后体温>38.5℃持续2d以上16例，5例出现体温>39℃，给予加强抗感染和对症处理，1～3d后体温恢复正常，未有感染性休克发生。5例碎石时出血较多，术后输血400-800mL，6例碎石术后肾盂造瘘管引流色深，予以夹闭造瘘管和压迫肾区后引流色变浅；2例术后迟发大出血，均行选择性肾动脉栓塞成功，无严重出血行肾切除，无腹腔器官损伤。常规术后7～10d拔除肾盂造瘘管，4周后拔除双J管。

3讨论

近几年来，经皮肾镜与输尿管镜术及体外冲击波碎石术共同成为治疗上尿路结石的主要方法，已彻底改变了上尿路结石传统开放手术的外科治疗方式，经皮肾镜取石术已发展成为腔内泌尿外科手术中的一个重要组成部分[1]。

成功建立经皮肾工作通道，是手术成功的关键[2]，传统经皮肾镜取石术大多用X线定位，但因对患者及术者具一定放射损伤，逐渐被其他方式所取代，如B超，单纯CT下引导，近年又出现CT尿路成像三维重建，不仅能确定结石在肾盂肾盏系统内的位置、数目、大小,并在术前提供各肾盏分支的方向及各肾盏分支之间的角度[3-4]。成为一种新的显示泌尿系立体成像重要无创性检查方法。其多层面薄层扫描速度快,一次屏气即可完成,可避免呼吸造成的伪影影响,对显示整个肾内结构以及整个尿路的清晰图像具有优势。但其对设备要求高，且费用贵，不适合基层医院开展，我们应用超声引导，B超可提供肾脏内部结构、结石与局部肾盏关系、肾脏皮质的厚度、穿刺路线通过的结构等,且能实时动态监测穿刺的整个过程。确保了穿刺的精确性,提高了穿刺成功率。本组病例在超声引导下建立经皮肾镜通道均获成功,完成了经皮肾镜碎石术的关键步骤。

经皮肾镜碎石术术中并发症主要有大出血、胸膜损伤、腹膜及内脏损伤，而术中大出血和术后大出血最常见，本组5例碎石时出血较多，术后输血400-800mL，6例碎石术后肾盂造瘘管引流色深，予以夹闭造瘘管和压迫肾区后引流色变浅；2例术后迟发大出血，均行选择性肾动脉栓塞成功，无因严重出血行肾切除的病例，作者认为，造成出血的主要原因是肾脏血管的损伤和盏颈的撕裂，避免损伤的关键是目标肾盏的选择，作者体会：1)穿刺时选择积水尽量多的肾盏，积水越多皮肤到目标肾盏的距离越短，目标肾盏周围的血管越稀疏，穿刺中损伤血管出血的概率越低。2)选择最短途径，最短途径一般为后组肾盏，通过后组可到达各个肾盏和肾盂输尿管交界部，以利于最大限度地取净结石并顺行放置双J管做输尿管内支架管[5]。3)穿刺扩张通道时,若损伤对侧肾实质易导致出血,故应遵循宁浅勿深的原则。4)必要时再建立另外的经皮肾通道，即双通道或三通道，尽量减少镜鞘的摆动，从而减少由于镜鞘的摆动而造成肾脏摩擦伤引起的出血；减少盏颈撕裂的可能性。本组16例建立双通道取石，效果满意，无大出血发生。

泥沙状肾结石临床较少见，本组3例，均不合并肾积水，第一例穿刺针进入肾盏后，拔出针芯穿刺针鞘即为结石堵塞，不能放入导丝，更换穿刺针反复几次均失败，后将穿刺针穿过结石，拔出针芯，放入导丝，筋膜扩张器扩至结石时即止，建立经皮肾通道，超声负压吸引清石顺利，后两例均采用此方法，手术顺利，效果满意，作者鲜见报道，认为值的推广。

第三代超声弹道联合碎石清石系统,包括合二为一的气压弹道碎石与高效能超声碎石系统、负压吸引系统,与新型经皮肾镜配合使用,极大提高了碎石效率。该系统在碎石的同时吸出结石碎片,使手术野始终保持清晰,以达到完全取净结石的目的。其特制的结合式手柄可使直径3.3mm或3.8mm中空超声探杆内能置入直径1mm气压弹道碎石杆,调整并使其超出超声探杆末端约1.0mm,踩下脚踏开关,即可使两个高效碎石系统同时工作,负压吸附装置则吸出碎石经吸引管到收集器中。对体积较大、硬度较高的结石,我们首先使用不易耗损的气压弹道碎石将结石击成较大块碎石,然后再联合超声碎石进一步碎石清石，本组结果表明,碎石成功率为100%,Ⅰ期结石清除率为88.1%,与国内外文献相似[6-7]。临床实践证明,其碎石清石的效率明显优于单一的气压弹道碎石或超声碎石,明显缩短了手术时间。一般认为手术时肾脏集合系统低压可以减少患者术中发生败血症、水吸收过多等并发症[8]。SAMUEL[9]等的研究也显示术中肾盂内压升高是经皮肾镜碎石术后发热的原因之一，本研究中有22例结石完全梗阻合并脓肾采用低压灌注,加上主动负压吸引系统的持续吸引,使肾盂处于低压状态,不但对巨大、复杂的结石粉碎、清除相当有效,并且能将结石造成的其他有害物质如脓液、脓栓清除干净,既降低了手术风险、减少了细菌入血引起感染的机会[10],又提高了结石的清除率。本组病例没有感染性休克发生。因此EMS第三代超声弹道联合碎石清石系统具有高效安全的特点。

参考文献

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