乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义

乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的临床意义

刘雨雄杨跃超

刘雨雄杨跃超（昌吉州人民医院普外二科新疆昌吉831100）

【中图分类号】R737.9【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）17-0090-02

【摘要】目的探讨保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术患者中的临床意义。方法分析我科自2007年5月至2011年5月收治的Ⅰ、Ⅱ乳腺癌患者107例，其中完全保留肋间臂神经的56例，切除肋间臂神经的49例，术后对两组患者进行随访观察。结果患肢感觉障碍发生率，两组比较差异具有显著性意义（P<0.05）；局部复发率，两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论在乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经可明显减少患侧上臂内侧感觉障碍的发生。

【关键词】乳腺癌肋间臂神经改良根治术

Clinicalsignificanceofreservingintercostobrachialnerveinmodifiedradicalmastectomy

LiuYu-xiong,YangYue-chaoChangjiPeople'sHospital,SecondDepartmentofGeneralSurgery,XinjiangChangji.

【Abstract】Objective:ToinvestigatetheClinicalsignificanceofreservingtheintercostobrachialnerve(ICBN)inmodifiedradicalmastectomyforbreastcancer．Methods:Toanalysis107patientswithⅠⅡbreastcancerweretreatedinourdepartmentfromMay2007toMay2011,reserveintercostobrachialnerves56cases,exciseintercostobrachialnerves49cases.Analyzedresultsofthetwogroups.ResultsTherateofsensorydisturbanceofupperarminthetwogroupwassignificantly(P<0.05);andtherateoflocalrecurrencewasnosignificant(P>0.05).Conclusion:ReservingICBNinmodifiedradicalmastectomyiscansignificantlyreducetheipsilateralmedialupperarmsensorydisturbanceoccurred.

【Keywords】breastcarcinomaintercostobrachialnervemodifiedradicalmastectomy

在乳腺癌改良根治术中，常规保留胸长神经和胸背神经等运动神经，而肋间臂神经（intercostobrachialnerve，ICBN）常被忽视，由此引起ICBN支配区的感觉异常，严重影响了患者术后功能的恢复和生存质量。2007年5月至2011年5月，我科对收治的107列Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌手术患者进行随机分成两组，均采用乳腺癌改良根治术，一组乳腺癌患者在实施腋窝淋巴结清扫时保留ICBN，而另一组则给予直接切断，结果发现术后患侧上臂和腋部感觉障碍发生率明显降低，取得了满意的效果。

1资料与方法

1.1一般质料

我院在2007年5月至2011年5月间共收治Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者107例，均为女性，根据国际抗癌联盟（UICC）分期：Ⅰ期42例，Ⅱ期65例，共107例。将其随机分成实验组和对照组。实验组（保留ICBN组）56例，年龄23-75岁，中位年龄49岁，Ⅰ期20例，Ⅱ期36例；对照组（ICBN切除组）49例，年龄25-70岁，中位年龄48岁，Ⅰ期22例，Ⅱ期27例。术后均由病理证实并常规接收辅助性治疗，化疗、放疗或内分泌治疗。

1.2手术方法

在游离皮瓣后，将全部乳腺和胸大肌表层筋膜切除至腋窝，将腋窝组织向内侧牵拉，使神经紧张，即可用手触及紧张的神经，即为神经的外侧端，勿损伤。在腋窝清扫时，首先找到腋静脉，清除其周围的淋巴结及脂肪组织后，显露胸小肌外缘，ICBN穿出胸壁的高度，即在胸小肌外缘相同高度的背侧。将腋窝的脂肪组织向外牵拉，使神经紧张，易于观察和触摸。切开前锯肌筋膜，ICBN于腋前线穿过胸壁及前锯肌。辨认神经的起始部，在胸壁起点分离神经后，用血管带提起神经，明确神经向上肢的走行方向，沿着要保留神经的方向仔细、锐性分离周围组织。分离过程中注意保护神经，避免电刀损伤和强力牵拉。显露全部神经后，妥善保护，再按常规完成淋巴结清扫。

1.3观察指标

感觉障碍：观察6月后上臂感觉功能（上臂内侧和腋部有疼痛、麻木、或感觉消失视为感觉障碍）；半年复发率：体检、胸片、腹部常规及手术周围区域B超、全身ECT检验。

1.4统计学分析

应用SPSS13.0统计软件，数据均采用X2检验。

2结果

去除实验组2例因手术操作失败，放弃保留外，实验组共56例，对照组共49例。患侧上肢感觉障碍发生率，两组比较差异具有显著意义，两组在局部复发率上则无显著意义（见下表）

项目实验组（56例）对照组（49例）P值

上臂感觉障碍640<0.05

局部复发数32>0.05

3讨论

3.1肋间臂神经的解剖

ICBN起源于第2胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌，然后穿过腋脂垫跨越背阔肌前缘行向外侧，于腋静脉下方进入上臂，在此，该神经与来自臂丛神经的臂内侧皮神经形成一个吻合襻，主干与腋静脉基本平行走行，在腋区的皮神经中，肋间臂神经居于中心位置，其上为臂内侧皮神经，其下为第3肋神经外侧皮支。ICBN主要支配上臂内后侧、腋底及侧胸壁的皮肤，但不同类型间可有差异[1]。因此，在保留ICBN患者中，也有少部分术后发生患肢疼痛、麻木、感觉减退等感觉方面的障碍，而在切除ICBN患者中，部分术后未发生感觉障碍。

3.2保留肋间臂神经的可行性

乳腺癌患者腋窝淋巴结清扫目的在于防止局部复发并为患者术后选择辅助治疗方案提供重要依据和判断乳腺癌患者的预后[2]。本组随访半年复发率在对照组中为4.1%(2/49)，实验组为5.3%(3/56)，两组对比差异无显著性意义。1985年，Temple等[3]报道了50例Ⅰ期乳腺癌患者术中保留ICBN，可显著改善乳腺癌患者术后上肢功能，并随访3～5年，未发现局部复发，证明保留ICBN并不增加局部复发率。在保留ICBN手术时间(90.3±18.5)，与不保留该神经(100.2±20.8)相比较，保留ICBN并不会明显延长手术时间，一般只需5-10分钟即可完全解剖出该神经。故保留ICBN不会影响腋窝淋巴结的清扫，并不会明显延长手术时间。

3.3保留肋间臂神经的临床应用价值

传统的乳腺癌改良根治术行腋窝淋巴结清扫只强调对胸长、胸背神经的保护，很少保留ICBN，因此不少患者常于术后感患侧上臂及腋部皮肤有疼痛、麻木、烧灼等不适症状，而且难以恢复,影响了患者的生活质量。国外报道ICBN切除后上臂感觉障碍发生率为54.3%,而保留组为6.25%[4,5]。随着对乳腺癌生物学特性的深入认识以及病人对术后生活质量要求的不断提高,目前乳腺癌手术治疗方式已从传统根治术向改良根治术转变,并已成为主流术式，腋淋巴结清扫是乳腺癌改良根治术中的重要组成部分。以往只强调胸长神经和胸背神经的保留，而ICBN在术中常规予以切除,这可引起患侧上臂及腋部皮肤的感觉异常，影响了患者的术后生存质量[6]。Aitken[7]认为切除ICBN将引起相应区域的皮肤麻木和腋窝无汗症。因此,在早期乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN的观点,得到了众多学者的支持。本研究ICBN切除患者中上臂感觉障碍发生率为81.6%,保留者为10.7%，两组比较有显著性差异，与国外报道接近[8]，有目的地在乳腺癌改良根治术中保留ICBN，对改善患者术后生存质量具有积极的意义。

通过本组病例的临床对照研究，结合资料，我们认为在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行改良根治术中保留ICBN，只要掌握适应症，选择合适病列，保留ICBN是可行的，而且操作简单，不会增加局部复发的危险性。更重要的是保存了患侧上臂内侧及腋窝皮肤的感觉功能，明显改善了乳腺癌患者术后的生存质量，具有较好的临床应用价值。

参考文献

[1]吴诚义，姚棒祥，吴凯南，等．乳腺癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义．外科理论与实践，2001,４：210－212．

[2]徐兵河主编.乳腺癌[J]北京大学医学出版社,2005,165.

[3]TempleWJ,KetchamAS.Preservationoftheintercostobrachnerveduringaxillarydissectionforbreastcancer.AmJSur,1985;150(5):585-858.

[4]TorresanRZ,CabelloC,CondeDM,etal.Impactofthepreservationoftheintercostobrachialnerveinaxillarylymphadenectomyduetobreastcancer.BreastJ,2003,9:389-392.

[5]NaikAM,FeyJ,GemignaniM,etal.Theriskofaxillaryrelapseaftersentinellymphnodebiopsyforbreastcanceriscomparablewiththatofaxillarylymphnodedissection:afollow-upstudyof4008procedures.AnnSurg,2004,240:462-468.

[6]VanDamMS,HennipmanA,DeKruifJT,etal.Complicationsfollowingaxillarydissectionforbreastcarcinoma[J].NedTijdschrGeneeskd,1993,137(46):2395-2398.

[7]AitkenDR,MintonJP.Complicationsassociatedwithmastectomy[J].SurgClinNorthAm,1983,63(6):1331-1352.

[8]SwensonKK,MahipalA,NissenMJ,etal.Axillarydiseaserecurrenceaftersentinellymphnodedissectionforbreastcarcinoma.Cancer,2005,104:1834-1839.

[9]吴云阳，陈佑江，等.保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的应用[J].中国普通外科杂志，2010,19(11):1205-1206.

[10]李金茂，鲁建国，何显力，等,乳腺癌保乳手术中保留胸前神经和肋间臂的意义,[J].中国普通外科杂志，2010，19（5）：482-485.