中毒型细菌性痢疾患儿护理心得

中毒型细菌性痢疾患儿护理心得

时春华

时春华(黑龙江省呼玛县人民医院165100）

【摘要】目的中毒型细菌性痢疾(bacillarydysentery，toxictype)是急性细菌性痢疾的危重型。临床特点为突起高热、反复惊厥、迅速发生呼吸衰竭、休克和昏迷。多见于2～7岁健壮儿童，好发于夏秋季。目的讨论中毒型细菌性痢疾患儿护理心得。方法配合治疗对患儿进行护理。结论严密观察病人的神志、面色、脉搏、血压、手足温度、尿量、呼吸等，详细记录、专人护理。

【关键词】中毒型细菌性痢疾护理

中毒型细菌性痢疾(bacillarydysentery，toxictype)是急性细菌性痢疾的危重型。临床特点为突起高热、反复惊厥、迅速发生呼吸衰竭、休克和昏迷。多见于2～7岁健壮儿童，好发于夏秋季。

【病原学与发病机制】

痢疾杆菌为革兰阴性杆菌，菌体短小、无鞭毛，有菌毛。可分为四群47个血清型。国内流行菌目前以B群为主，有的地方D群有上升趋势。各群和各型之间多无交叉免疫，病后产生的免疫力除A群较强而稳定外，其余各群均较弱、时间短，故易复发和再感染。该菌在外界环境中生存力较强，在蔬菜、水果及病人接触过的物品上能存活1～2周，但对理化因素的抵抗力较低，加热50～60℃10分钟，煮沸2分钟即被杀死。对化学消毒剂及酸敏感。近年来，痢疾杆菌不断发生耐药菌株，常呈多重耐药，而且广泛存在。

痢疾杆菌经口人胃进入结肠，在结肠粘膜上繁殖、扩散，并侵入固有层繁殖。各型病菌均具有侵袭能力，能产生强烈的内毒素，并释放肠毒素和细胞毒素。内毒素引起毒血症状，出现发热、意识障碍、感染性休克等。肠毒素使肠液分泌增加，引起病初的水样便。细胞毒素引起肠粘膜炎症反应，粘膜上皮细胞变性、坏死、脱落形成浅表溃疡，分泌大量粘液和渗出物，形成脓血便。病变一般局限于结肠，以乙状结肠和直肠最显著。

中毒型细菌性痢疾发病机制尚不十分清楚，可能是由于机体对细菌毒素产生异常强烈反应(全身炎症反应综合征)有关，引起发热、毒血症及急性微循环障碍。内毒素作用于肾上腺髓质并兴奋交感神经系统释放肾上腺素、去甲肾上腺素等，导致小动脉、小静脉痉挛收缩。内毒素还可以直接作用或通过刺激网状内皮系统，使组氨酸脱羧酶活性增加，或通过溶酶体释放，导致大量血管扩张和物质释放，使血浆外渗，血液浓缩。使血小板聚集，释放血小板因子3,促使血管内凝血。其病理改变脑组织损害最明显，大脑及脑干水肿，神经细胞变性及点状出血，肾小管上皮细胞变性坏死，部分病例有肾上腺充血、皮质出血和萎缩，而结肠病变并不严重。

【流行病学】

1.传染源病人和带菌者是传染源。急性菌痢早期传染性强，慢性菌痢和少数慢性带菌者可持续或间歇排菌数年，排菌量虽不大，但活动于人群之中，是非常重要的传染源。

2.传播途径病菌随粪便排出体外，污染食品、水和手经口感染。经食物和水传播可引起流行。排菌者通过沾污粪便的手污染环境器物，易感者因手被器物上的病菌所污染，继而造成经口感染，是散发病例的主要传播途径。

3.易感人群人群普遍易感，中毒型细菌性痢疾以健壮儿童多见。夏秋季多发。受凉、劳累、营养不良、饮食不当或因其他疾病致机体抵抗力下降，是起病的诱因。其病死率高。

【临床表现】

潜伏期1～2天，短者数小时。急起高热40℃或以上，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷。肠道症状轻微，甚至无腹痛与腹泻。也有在发热、腹泻2～3天后发展为中毒型者。根据临床表现分为4型：

1.休克型(皮肤内脏微循环障碍型)此型多见，以感染性休克为主要表现。由于全身微循环痉挛，出现面色苍白、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、皮肤花斑、发绀，可伴有心、肺、血液、肾等多器官功能障碍。

2.脑型(脑微循环障碍型)以中枢神经系统症状为主要表现。由于脑血管痉挛导致脑缺氧、脑水肿甚至脑疝。病人反复惊厥，继而昏迷、瞳孔不等大、对光反射消失，严重病例很快出现中枢性呼吸衰竭。该型较严重，病死率高。

3.肺型(肺微循环障碍型)以呼吸窘迫综合征为主要表现。常由上述二型发展而来。该型严重，病死率高。

4.混合型上述二型或三型同时或先后出现，为最严重的一种类型，病死率极高。

【辅助检查】

1.大便检查大便粘液脓血样，镜检有散在红细胞、成堆的白细胞与脓细胞，如发现巨噬细胞更有助于诊断。病初尚未排便者可用直肠拭子或生理盐水灌肠取便镜检，有大量红细胞、脓细胞可初步确诊。

2.细菌培养取新鲜大便脓血粘液部分，进行细菌培养及药物敏感试验。

3.其他大便涂片荧光抗体检查发现抗原，有利于早期诊断，但特异性有待提高。采用分子杂交或PCR进行志贺菌核酸检测，特异性强而快速，但检测条件要求较高。

【治疗原则】

(一)病原治疗采用有效抗生素，如头孢曲松、头孢噻肟静脉滴入。

(二)对症治疗

1.降温止惊综合采取物理、药物降温和亚冬眠疗法，将体温降到38.5℃以下。反复惊厥者可肌肉或静脉注射地西泮，每次0.3mg/kg(最大不超过10毫克/次)，或水合氯醛40～60mg/kg保留灌肠。

2.治疗微循环障碍扩充血容量，纠正酸中毒，维持水与电解质平衡；应用山莨菪碱0.5～2mg/kg，每5～15分钟静脉注射1次，直至面色红润、四肢转暖、尿量增多、血压回升病情好转；或用酚妥拉明、多巴胺等改善微循环障碍；及早应用糖皮质激素抗休克，地塞米松每次0.2～0.5mg/kg静脉滴注，每天1～2次，共3～5天；用西地兰抗心衰，以保护重要脏器功能。

3.防治脑水肿和呼吸衰竭保持呼吸道通畅，给氧；20%甘露醇每次0.5～1g/kg，静脉注射，每6～8小时一次，以减轻脑水肿，或与利尿剂交替使用；同时应用血管扩张药改善脑微循环，应用地塞米松改善中毒症状；必要时应用人工呼吸机。

【护理评估】

1.评估病史有无不洁饮食史和腹泻病人接触史。

2.评估症状、体征起病急骤，高热，全身中毒症状明显，精神萎靡，反复抽搐，神志不清，嗜睡，昏迷，并有面色苍白，四肢厥冷等休克表现，数小时或十余小时才出现腹泻，初为稀水便，后转为粘液脓血便。

3.了解辅助检查有无粘液脓血便，镜检有无散在红细胞、成堆的白细胞与脓细胞。

4.评估社会、心理因素病情来势凶险，往往起病48小时内迅速恶化，尤其持续昏迷，频繁惊厥者预后差。应注意评估家长对病情的了解程度和对疾病预后的心理准备情况。

【护理诊断】

1.体温过高与痢疾杆菌内毒素血症有关。

2.潜在并发症

(1)休克与皮肤、内脏微循环障碍有关。

(2)惊厥与脑微循环障碍，脑缺血、缺氧有关。

(3)呼吸衰竭与肺微循环障碍有关。

3.恐惧(家长)与病情凶险、愈后差有关。

【护理措施】

1.高热的护理病人绝对卧床休息，监测体温，采用地面洒水、电扇、空调器等方法降低室温，保持室内凉爽通风。采取温水浴、醇浴、冷盐水灌肠等物理降温法，必要时遵医嘱给予退热剂或亚冬眠疗法，防治高热惊厥。

2.病情观察严密观察病人的神志、面色、脉搏、血压、手足温度、尿量、呼吸等，详细记录、专人护理。

(1)特别注意观察有无休克早期征象，此时病人应置平卧位或休克体位，适当保暖，吸氧。迅速建立并维护好静脉通道，保证输液畅通及药物及时正确的使用。监测24小时出入水量，必要时可测中心静脉压，调整输液量和输液速度。

(2)注意观察有无反复惊厥或持续昏迷，此时应积极降温、保持呼吸道通畅，避免高热和脑缺氧引发惊厥。遵嘱使用脱水、利尿剂减轻脑水肿；使用镇静剂控制惊厥；注意病人安全，严防舌咬伤和坠床事件发生。

(3)注意观察有无瞳孔改变和呼吸节律异常，一旦出现，提示脑疝、呼吸衰竭发生，应遵嘱加强脱水治疗，纠正脑水肿和颅内高压，作好气管插管人工呼吸的准备与相关护理。

3.心理护理中毒型细菌性痢疾病情凶险，如未得到及时抢救，往往预后差。应注意评估家长对病情，尤其是疾病预后的了解程度和心理准备情况，有无恐惧心理。

4.健康教育中毒型细菌性痢疾是细菌性痢疾的一种危重型，而细菌性痢疾又是一种多发病、常见病，为作好该病的防治工作，必须广泛进行社区健康教育，对餐饮及托幼机构的从业人员须定期做大便培养，及早发现带菌者并积极治疗。加强饮水、饮食、粪便卫生管理及灭蝇工作，搞好个人卫生及环境卫生，如不随地大小便，饭前便后洗手，不喝生水，不吃变质不洁食物等。在菌痢流行期间，易感者口服多价痢疾减毒活菌苗，如“依链”株菌苗，保护率可达85%～100%，免疫期维持6～12个月。

参考文献

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[2]方艳红,刘会香.浅谈中毒性痢疾的护理[J].现代医药卫生;2007年18期.

[3]马驰,刘晓辉.小儿中毒性痢疾的护理体会[J].中国医学文摘(儿科学);2006年05期.