大肠、肛管损伤的治疗

大肠、肛管损伤的治疗

张昊

张昊(大庆油田总医院163001）

【中图分类号】R657.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）19-0427-01

【摘要】目的讨论大肠、肛管损伤的治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论对直肠、肛管损伤一经诊断宜早期治疗。对于轻度非破裂性直肠、肛管损伤，多可经过非手术治疗逐步好转。

【关键词】大肠肛管损伤治疗

1.凡伴有以下指征的结肠损伤应采取剖腹探查：①有明确的腹膜炎体征；②腹腔内有游离气体；③腹腔穿刺或腹腔灌洗结果阳性；④腹膜后感染或气肿。

剖腹探查一般应采取正中切口，对于有腹内出血者，要先找到出血的部位，迅速止血，纠正血容量。随后找到结肠破损部位，控制大肠内容物的漏出，从而减少对腹腔的污染，然后进行正规系统的探查，不要忘记合并伤，不要满足一处的阳性发现。

损伤肠管一期修补术必须具备一定的条件：①损伤后4-8小时之内，腹腔内污染较轻；②术前、术中出血量不大，血流动力学没有很大改变；③结肠肠管损伤小，长度<lcm，局限于结肠一处损伤；④无肠系膜血管损伤，肠管血供良好；⑤无其他脏器合并伤。笔者认为内镜等医源性损伤大都可以采取这种方法。而一期肠管切除吻合术则用于严重的结肠损伤，大范围的撕裂伤、钝挫伤以及结肠相邻的两处以上损伤，但更应该符合上述的条件。近年来随着医疗条件的改善，抗生素的使用，术中的清洁灌肠，上述的手术方法更加广泛采用。

若损伤超过6-8小时以上，腹腔内污染较重，或存在合并伤，患者情况欠佳时可在损伤肠管修补或损伤肠段切除后于修补或吻合肠段近端行造口术。也可将损伤肠段切除，远近两端同时于腹壁造口或封闭远端而将近端造口。根据不同的情况，还可以选择采用损伤肠段修补外置术，将修补的肠段置于腹壁之外，术后10天左右确认肠管血供正常，修补成功后可二期手术将肠管还纳腹腔。关于上述手术的操作可参见后面的手术学。

2.对直肠、肛管损伤一经诊断宜早期治疗。对于轻度非破裂性直肠、肛管损伤，多可经过非手术治疗逐步好转。破裂性直肠、肛管损伤总的治疗原则包括三个方面：旷置、引流、冲洗。可根据直肠、肛管损伤的不同部位、不同程度合理选择治疗方法。

(1)腹膜返折以上直肠损伤：应视腹腔所受污染的程度，进行相应的腹腔冲洗，以期最大限度地减少病原微生物的数量，降低术后腹腔及全身感染的发生率。同时，术中可通过肠镜或其他管道灌洗远端直肠，清除其中的粪便、积血和异物。对于直肠壁的破损，视其边缘的完整程度可予适当修补。并行乙状结肠造瘘术转流粪便，利于修补后直肠伤口的愈合。直肠后间隙可置引流管，并经会阴部引出。对于腹腔污染较轻者，特别是损伤较小、就诊及时者，可考虑在适当冲洗后一期直肠伤口原位修补而不必另行旷置和引流，这种情况可见于在已行肠道准备的内镜检查、直肠息肉电切和盆腔手术中的医源性损伤。此外，对于损伤严重无法修补者，可考虑直肠损伤肠段切除，一期封闭远端直肠并行近端乙状结肠造瘘。视病情恢复情况于2-3个月后行二期乙状结肠直肠吻合术。

(2)腹膜返折以下直肠损伤：一般情况应剖腹探查并行结肠造口术，从而旷置远端病损部分的直肠并对远端肠腔进行充分冲洗。对于会阴部伤口，进行彻底清创，最大限度去除坏死组织和异物。清创后，对于直肠破损应缝合黏膜层和肠壁其他各层结构，括约肌损伤亦可对端缝合以利二期重建。对于会阴部损伤严重者，如直肠和肛门括约肌几乎完全破坏无法修复，或直肠穿透性损伤伴骨盆骨折时应考虑全切直肠并行永久性乙状结肠造瘘。腹膜外直肠损伤常常伴有较严重的出血，因此在清创后应予充分止血。但是骶前静脉丛发生损伤后的出血往往难以控制，必要时可结扎双侧髂内动脉，亦可填塞压迫止血。

(3)肛管损伤：轻度肛管损伤，如肛管壁的擦伤、轻度裂伤且污染较轻时，可考虑单纯局部清创缝合。如损伤严重、伤口深、肛管壁并括约肌撕裂时，单纯清创缝合无法达到理想的治疗效果，可考虑加行乙状结肠造瘘使内容物改道，旷置远端直肠和肛管。此时在清创时应考虑到排便功能的保留问题，因此应尽量保留正常的括约肌组织并在修补肛管破损时对其予以初步修复，待愈合后定期扩肛以预防肛门狭窄。

直肠、肛管损伤的合并症包括盆腔感染、尿瘘、直肠瘘、肛门失禁、肛门狭窄等。影响直肠、肛管损伤死亡率的主要因素是早期治疗不够完善和与损伤后感染相关的合并症。现有诊疗手段使直肠、肛管损伤的死亡率显著降低，因此损伤后生活质量的改善，即伤后合并症的合理治疗应引起充分的关注。

关于结肠造口后第二次手术关闭造瘘口的问题，仍存在一定的并发症，与手术时机的选择有密切关系，笔者通常在造瘘术后3个月左右关闭造瘘口，尚未发生任何并发症，但在关闭之前一定要做造影，证实造瘘口远端肠管是通畅的(关于手术操作参见后面手术学)。

参考文献

[1]汪建平,陈创奇,覃建章，等.肛管直肠创伤的诊治经验［J］.腹部外科,2002,15(2):88-90.