部队医院基于总额预付制下医保管理工作的做法及成效

部队医院基于总额预付制下医保管理工作的做法及成效

赵志强罗兴迪（通讯作者）母汉正高越倪路张

赵志强罗兴迪（通讯作者）母汉正高越倪路张权

（解放军第十六医院新疆阿勒泰836500）

【摘要】本文笔者运用科学的思维方法，总结、归纳、分析部队医院基于总额预付制下医保管理工作的主要做法及取得的成效。对今后部队医院医保管理工作提供有益参考。

【关键词】部队医院；医疗保险；做法与成效

【中图分类号】R197【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2018）14-0385-01

医保定点医院是医疗保险（简称医保）工作落实的末端和载体，是医保政策执行和费用控制的重要环节。笔者所在医院通过一系列措施，实现了总额预付制下医保零拒付、零扣费，具有一定的借鉴意义。

1.医保工作的主要做法

（1）健全组织机构明确责任分工是做好医保管理工作的基本前提。医院成立了医保管理工作监督领导小组，由副院长任组长，医务处主任、经管科主任任副组长，医务处、护理部各一名助理员、经管科和财务室各一名人员为组员，主要负责制定医保工作管理制度，监督检查医保规定落实情况，监测采集质控数据，分析研究医保工作中存在的问题，提出纠改意见。各临床科室主任为本科室医保工作的第一责任人，每年年初组织各科室主任与医院签订医保工作承诺书，将职工医保、居民医保、兵团医保、新农合作等医保进行分类，明确责任，确定标准。

（2）落实核心制度提高服务质量是做好医保管理工作的重要途径。医务处指导经管科定期进行医疗服务质量普查抽查，组织召开医保患者座谈会，利用每周医疗大查房对工作纪律、三级检诊、医德医风、病人满意度、医保病人住院情况进行实地调查，对医保病历及处方的书写、抗生素的使用以及消毒隔离等医疗规章制度的执行情况进行认真检查，综合分析，提出改进意见。建立健全各项医保制度与措施，实现医保规范、科学化管理[1]。由副院长和医务处主任轮流对医保病历进行抽查，将抽查发现的问题进行梳理分类后反馈到临床科室对照纠改，医保工作检查督导小组对纠改力度不大，纠改效果不明显的科室纳入综合绩效考评严肃处理。定期对医保政策落实、患者住院均次费用、合理用药等情况进行检查，形成专题报告，在医院每月医疗质量分析会上予以通报。加强对临床科室和医护工作者的管理[2]。引导全体医护人员不断提高质量意识，严格落实查房、会诊、病例讨论、手术分级管理、病历书写基本规范等核心医疗制度，在诊疗过程中，合理制定救治方案，严格控制药占比，使各项诊疗工作制度化、规范化、程序化，不断优化诊疗流程，持续改进服务质量。

（3）加强硬件设施的改善，硬件设施是优质服务的保证，是提高医院档次和服务质量的重要指标，硬件设施改善后将有利于更好的和患者交流，保证患者信息的准确性，提高患者的满意度，也是提高医院声誉和自身建设的需要。

（4）严格执行医保部门政策规定是做好医保管理工作的必要手段。重视各环节的管理：

①深入宣传医保政策规定。医务处将《城镇职工医疗保险定点医疗机构服务质量考核办法》、《城镇居民医疗保险定点医疗机枪医疗服务协议》、《新疆新型农牧区合作医疗实施办法》等医保规定做成课件，利用业务学习时间组织医务人员集中学习，对各类医保规定的住院均次费用限额、药品费用占医疗费用比例（药占比）、出院带药量等限制性规定做成卡片下发科室，使科室医务人员做到医保规定熟记于心。

②建立医保患者就诊平均费用和药占比统计通报惩罚制度。根据医保政策规定制定了医院《医保患者住院管理规定》下发科室，《规定》明确规定了全院医保患者的总均次费用、各科室医保患者的总均次费用、每一类医保患者均次费用的具体标准，明确了每一类医保患者的药占比。由医务处指导经济管理科每月对全院所有医保患者就诊平均费用和药占比按科室和经管医生分类统计，全院每一个科室、每一名医生经管的医保患者费用控制情况一目了然。将统计指标与经济挂钩，对超出标准的科室和个人实施严厉的惩罚。彻底解决了医保患者就诊费用超标、药占比偏高等问题。

（5）加强与医保部门的沟通协调是做好医保管理工作的关键环节。医院定期向医保部门报告医保工作情况，了解关于医保工作的最新政策，及时调整医院医保管理规定，除医保工作例行检查外定期邀请医保部门工作人员来医院对医保工作开展情况进行检查指导，对检查发现的问题及时整改，将问题解决在萌发阶段。主动与县级医保部门联系签订县级医保病人转诊就诊协议，拓展医保工作的宽度与深度。

2.医保工作取得的成效

（1）自2014年起，医院针对社保基金种类多、情况复杂、结账难等问题，医保工作小组认真分析问题、研究对策，工作重点前移，主动沟通调协靠上去做工作，由医务处、经济管理科和财务科相关人员定期赴各医保基金结算部门核对账目、结算费用，收到了非常好的效果。实现了连续3年医保基金零拒付和零扣费。

（2）通过医院不断加强医保工作管理，及时解决医保工作运行中存在的问题，改进管理手段和方法，严格控制医保患者就诊均次费用和药占比，持续改进服务质量，医院连续4年在地区医保年度检查考核中取得第一名的可喜成绩。

（3）通过不断加强医保工作管理力度，实施诊疗指标全程控制，持续改进医疗质量，努力提升服务水平，医保患者对医院的信任度不断提升，满意度显著提高。

综上所述，采取的主要做法科学有效，对今后部队医院医保管理工作提供有益参考。

【参考文献】

[1]江瑞珍.定点医院医保管理工作实践与体会[J].财会经济,2012,(6):164-165.

[2]母玉清.关于某医院医保工作的思考与探讨[J].大家健康,2015,9(17):280-281.