内科胸腔镜联合冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液患者的护理

内科胸腔镜联合冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液患者的护理

李春兰

李春兰

(贵阳市公共卫生救治中心，贵州550000）

【摘要】目的分析内科胸腔镜联合冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液患者的护理要点。方法回顾性分析67例经内科胸腔镜联合冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液患者的临床资料，分析患者围手术期护理效果，总结患者的围手术期护理要点。结果67例患者有效治疗，有效率为97.0%，3例患者经二次治疗后好转，2例病程长，胸腔内纤维板厚，剥离不佳转外科治疗。术后未出现感染。结论有必要加强内科胸腔镜联合冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液患者的围手术期护理，提高预后质量。

【关键词】内科胸腔镜；冷冻治疗；结核性包裹性胸腔积液；护理要点

护理是患者康复治疗的重要组成部分，有效的术前和术中护理是手术顺利进行的重要保证。对手术患者而言，有效的术后护理可以巩固手术治疗效果，降低术后各类并发症发生几率，改善患者预后质量[1]。因此，必须加强患者围手术期护理，保障患者手术顺利进行，促进患者术后康复。本文选取我院67例经内科胸腔镜联合冷冻治疗结核性包裹性胸腔积液患者为研究对象，分析结核性包裹性胸腔积液患者的围手术期护理要点，现报告如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集2010年5月~2014年1月我院结核性包裹性胸腔积液患者67例，患者均行内科胸腔镜联合冷冻治疗。男性45例，女性22例；年龄15~67岁，平均（48.3±5.1）岁。病程3~14周，平均（.45.9±1）周。就诊时，多数患者存在不同程度咳嗽、胸痛、发热症状，部分患者伴有消瘦、盗汗、乏力等症状。影像学检查显示单侧胸腔积液59例，双侧胸腔积液8例；43例患者胸膜增厚并形成包裹，3例患者的患侧肋间隙狭窄，31例患者合并肺内结核病。37例已做胸腔抽液2-4次，并有口服药物抗痨史，但吸收效果不佳或出现包裹，改胸腔镜治疗，30例首选内科胸腔镜治疗。67例患者B超均探及网状分隔，均提示为包裹性胸腔积液。根据胸部X片或CT片及细菌学，病理学诊断为结核性包裹性胸膜炎。

1.2方法

（1）术前护理术前护理包括术前物品准备和患者准备，术前物品准备包括QlympusLTF240可弯曲内科胸腔镜、一次性软性套管针（trocar卡)、一次性活检钳、K300冷冻治疗仪、冷冻探针、一次性胸腔闭式引流瓶、心电监护仪、备用氧气、负压吸引器、胸壁切开包、急救物品及用物等。术前患者准备包括术前了解病史，如高血压、糖尿病血糖控制在正常范围，作好健康教育，向患者介绍治疗方法的必要性和优点，消除患者的忧虑、不安等不良情绪；告知患者可能出现的不适情况以及让患者提前做好心理准备；告知患者术中产生不适的应对方法，确保患者能够始终配合手术完成；签署手术知情同意书。做好术前各项辅助检查，如心电图、血常规、肝肾功、凝血常规、胸部CT或X片、术前24小时的卧位B超定位、生命体征测量，评估手术可行性。术前0.5h前给予哌替啶50mg加阿托品0.5mg肌注。老人、小孩及体重较轻病人剂量略减。患者取健侧卧位，老年人、颈部不适患者头部垫一小枕，使患者舒适。胸膜较厚或体型较胖及肋间隙狭窄患者，胸壁下方垫一小枕，以增宽肋间隙，便于进针插管。年老、有呼吸困难、胸闷、心悸者予鼻导管氧气吸入，心电监护。大多数原因是胸腔积液压迫引起，抽吸胸水后会缓解症状。根据B超定位选择胸腔积液最大腔，胸壁较薄，在或靠近腋后线腋中线第5—第8肋间。大量胸腔积液术前可以抽吸部分胸水，胸水较少建立人工液气胸，增大胸腔，预防穿刺操作损伤肺组织。

（2）术中护理配合。常规消毒铺巾，2%利多卡因逐层麻醉至胸膜，在穿刺点开1cm的手术切口，用血管钳逐层钝性分离皮下组织肌肉，壁层胸膜至胸腔，垂直插入软性套管针至胸膜腔，拔出软性套管芯，插入胸腔镜，根据需要留取胸液送细菌学化验检查，在胸腔镜直视下，可见网格状囊性包裹，内有黄色胸液，条索样粘连带及增厚的纤维板。巡回护士打开冷冻仪开关，检查冷冻表压力在4.5-7mpa之间，压力过高或过低都要更换。接冷冻探针，75%酒精再次消毒冷冻探针，递予手术护士，从胸腔镜活检口插入至胸膜腔粘连部位，探针的金属末端垂直或呈切线位与纤维包裹病灶接触，以便冷冻探头与病灶能有充分接触，可产生最大效果[2]。启动冷冻仪踏板，15-30s后，冷冻探针与纤维组织粘连成团状，然后将冷冻探针与胸腔镜一同拔出，放入装有无菌盐水的无菌弯盘内，使纤维粘连加速与冷冻探针分离，再插入胸腔镜，行冷冻治疗，如此反复多次逐层将纤维组织粘连带松解，取出胸腔，吸出残留积液。依次检查胸腔内胸膜，横膜，肺，在胸膜病灶部位用活检钳取病变组织送检。术中密切观察患者的生命体征，如脉搏、呼吸、血压、面色、有无头晕、出汗、心悸等变化，及时听取患者的主诉，根据患者主诉作出相应护理，必要时暂停手术。如：患者术中感胸闷，呼吸困难，要减慢抽吸速度，避免胸腔内压力改变引起不适；叮嘱患者勿激烈咳嗽，作深呼吸，以免套管针移位，大量胸液时胸液涌出污染手术台及手术者；部分患者活检时感到疼痛，安慰患者，使其放松，配合诊疗。术后放置引流管，引流管长度为20-24cm，用异烟肼0.2-0.3g或碘伏稀释液接引流管反复冲洗胸腔，并检查引流管通畅程度，因为残留纤维组织容易堵塞管腔，调节引流管长度及位置，接胸腔闭式引流瓶，再次观察引流管是否有积液流出，引流瓶水柱波动情况，缝合伤口，75%酒精纱布覆盖，妥善固定引流管。设置合理的引流速度，第一次放液不宜超过600ml。

（3）术后护理。一是指导患者减少活动量，卧床休息，一般取半卧位，减轻呼吸困难，有利于胸腔积液流出，将引流瓶悬挂垂直固定在床边，避免放置地面时，不小心碰撞跌倒；密闭引流瓶，瓶内长管要浸入液面下3-4cm；下床活动时鼓励患者自己提引流瓶，引流瓶—般低于胸腔60厘米，防止引流液倒回胸腔引起逆行感染；患者自己提引流瓶，活动更方便自如，自信心更增强；二、常规护理，监测生命体征，指导患者保持引流通畅，防止引流管脱出或受压；三、鼓励其咳嗽和做深呼吸，吹气球运动，促进胸膜腔内液体或气体引流出，咳嗽时要用手护住伤口及引流管，以免牵拉疼痛，引流管脱出，皮下气肿形成；四、观察引流液的性质、量、颜色，伤口敷料有无渗血，浸湿，如有要更换伤口敷料，保持伤口清洁干燥，促进伤口愈合；观察患者呼吸、胸闷、胸痛情况、如有异常变化，及时报告医生进行处理，如呼吸困难给以氧气吸入，胸痛激烈时给予止痛药；观察负压的大小和引流瓶水柱波动，了解肺复张的情况；五、拔管的护理：一般引流管保留2-3天，生命体征稳定；引流瓶玻璃管末端无气体排出；引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液<50ml、；经X线胸透证实，肺复张良好，无漏气现象，可先夹管24h，观察患者全身情况无异常，即可拔管[3]。拔管后第2天复查胸部线片，以观察肺扩张的情况。六、指导进高蛋白、高热量、高维生素饮食，防止便秘，按疗程规律服药抗痨治疗，定期复查。

2.结果

67例患者中有65例患者得到有效治疗，2例无效，有效率为97.0%，3例患者经二次治疗后痊愈。2例患者术后胸膜增厚无效，转外科治疗。4例患者胸管脱落予重新置管或抽液，3例患者术后出现皮下气肿，术后患者胸透显示肺复张良好，胸膜增厚减轻，呼吸功能得到改善，未出现感染、出血、肺水肿、空气栓塞等危重病发症。

3.讨论

结核性包裹性胸腔积液是常见呼吸系统疾病，口服抗结核药物联合胸腔抽液治疗是该类患者的常规治疗方法[4]。但是结核菌具有特殊的生物学性质，常规治疗后患者发生病变几率较高，病变导致纤维蛋白于胸腔沉积，形成大量纤维分隔包裹，导致穿刺失败，增加胸膜厚度，使患者出现肋间隙狭窄，加重患者的病情，增加患者的痛苦[5]。随着微创技术的发展和冷冻技术的应用，|冷冻治疗技术是利用超低温破坏异常组织的一种方法，通过低温冷冻使局部组织的细胞内、外结晶脱水，导致细胞死亡[6]。和其它治疗方式相比，胸腔镜联合冷冻治疗用于结核性包裹性胸腔积液患者治疗，具有疗效高、病程短、后遗症少的优点，极大的满足了患者对手术治疗的期望[7]。但是，内科胸腔镜联合冷冻治疗作为于手术治疗方式，术后需要放置引流装置等，,继续后期治疗。因此，仍需要加强结核性包裹性胸腔积液患者经胸腔镜联合冷冻治疗前后的护理。

从本研究结果来看，做好术前物品和人员准备、术中生命体征观察，放置引流管、术后吸氧、生命体征监测、引流装置、用药和饮食等方面的护理，患者有效治疗率高达97.0%，术后患者也未发生引流装置引起的感染，。本研究结果表明，加强结核性包裹性胸腔积液患者行内科胸腔镜联合冷冻治疗的围手术期护理可以改善患者预后，降低感染，减少并发症。

参考文献

[1]周莉莉.内科胸腔镜用于结核性胸腔积液护理分析[J].大家健康(学术版),2014,8(07):285.[2]张廷梅,熊敏,袁国琴等.经胸腔镜冷冻技术治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察[J]中国全科医学,2012,15(21):2415-2417[3]张丽芳.胸腔闭式引流的配合与护理[J]中国实用护理杂志2011年7月第27卷增刊

[4]刘国卓,李晓雪,姜野,王爽.28例胸腔闭式引流治疗胸腔积液疗效的护理干预体会[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(07):212-213.

[5]旺帅.胸腔闭式引流治疗胸腔积液疗效的护理干预体会[J].世界最新医学信息文摘,2015,15(22):216-217.

[6]张廷梅，袁国琴，潘慧兰，等.内科胸腔镜用于结核性胸腔积液104例效果评价[J]山东医药2012年第52卷第31期

[7]张廷梅,熊敏,袁国琴等.经胸腔镜冷冻技术治疗结核性包裹性胸腔积液疗效观察[J].中国全科医学,2012,15(21):2415-2417