ICU患者肠内营养护理的研究进展

ICU患者肠内营养护理的研究进展

孙萍萍

人民医院宝山分院急诊科200940

摘要：肠内营养在临床上的应用越来越广泛，ICU患者对肠内营养的需求越来越明显，本文从国内外现状对鼻饲的护理进行了阐述。

随着肠内营养（enteralnutrition，EN）支持是指经胃肠道，包括进口或喂养管，提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持【1】。肠内营养主要适用于吞咽困难、抑郁、早中期痴呆患者、昏迷以及营养不良或者有营养不良风险老年患者等[2]

1.国外现状：

1.1ICU的患者机体多处于应激状态，对能量需求增加，普通饮食不能满足患者的需求，同时ICU的患者大多是病情急，危重的状态，患者多呈昏迷或不能经口进食的状态；目前已有证据证明【3】：卡路里和蛋白质的最佳提供可以降低重症患者的发病率，死亡率和住院时间。因此通过鼻饲喂养补充能量显的尤为重要。

1.2美国肠外肠内营养学会（ASPEN）发布了重症患者营养指南[4-5]：指南中指出建议病人入住ICU24~48h，并且血流动力学稳定，无肠内营养禁忌症的情况下开始胃肠道营养，应当在48~72h达到喂养目标。ICU病人早期肠内营养不但可改善和维持肠道黏膜结构和功能的完整性，还可以增强肠道的免疫功能。

2.国内现状：

2.1.鼻饲途径：留置胃管和留置鼻肠管，

鼻胃管留置方法：取鼻胃管测量所需长度，沿一侧鼻腔壁插入，昏迷病人至咽喉部抬高患者头部向胸前弯曲，清醒病人嘱其做吞咽动作，快速、轻柔地置入管道到达预测位置，回抽胃液或听气过水声以确定在胃内；

鼻肠管留置方法：选用鼻肠管按上述胃管置入方法将鼻肠管插至胃部，听气过水声以确定管道的位置。向管道内注入至少20ml生理盐水或无菌注射用水，再将管道插入25cm（至十二指肠空肠部），完全抽出引导钢丝。管道外端悬空约40cm，固定于耳垂，以使鼻肠管在8-12h内通过幽门的螺旋作用进入小肠，观察并记录鼻肠管进入长度。通过床边X线腹部摄片来确定管道位置正确后即可开始输注营养液。标识管道的名称、置入时间和深度[6]。

2.1鼻饲方法：，单次注入和持续滴注【7】。单次注入是用灌注器将营养液通过胃管注入胃内，每次200ml，每2h一次；滴注法是将营养液装入专用的容器内接输液皮条，通过输液泵控制滴速持续泵入，泵入过程中加热器保温。

2.3鼻饲量：

2.3.1单次注入传统鼻饲量是200ml，间隔2小时，而目前临床上有些研究证明传统的量并不适合所有的病种。刘昭君，岳仕鸿[8]等人研究了鼻饲量与时间对急性脑梗死病人脱水治疗效果的影响，文中指出由于大量使用脱水剂造成包括脑组织以外的其他组织的不同程度的缺水，而鼻饲中水占很大比例[9]，能够及时补充脱水造成的水分丢失，有助于康复。张燕燕[10]对老年患者单次注入鼻饲量及间隔时间进行了研究，观察组鼻饲量从单次注入量由200ml开始，每日递增50ml至350ml后维持，间隔时间4h，鼻饲体位、成分、总量与教科书的鼻饲方法相同，对照组同教科书，观察鼻饲并发症比较差异无显著性，但鼻饲日工作量减少，患者消化时间得到延长。

2.3.2连续输注法，目前徐大才，郭蕾蕾[11]等人提出了连续输注法有三种，第一种为每日9点给予肠内营养，分3个单位，每个单元8h，其中持续泵注6h，暂停2h；第二种为每日9点给予肠内营养，持续泵注至第2日凌晨1点为止，第三种为每日9点给予肠内营养，分8个单元，每个单元3h，其中持续泵注2h，暂停1h，

2.4鼻饲的护理：插管后护理，胃管插入后需妥善固定，目前临床上采取双固定法，近端固定在患者的面颊及鼻翼处，远端用安全别针固定在患者耳旁枕头上；标记胃管的长度和插入的时间。若患者烦躁或意识不清时，经家属同意后使用约束带。鼻饲前先确定胃管是否在胃内，回抽胃液，再缓慢推注温开水；鼻饲时抬高床头30。；鼻饲液的温度为38-40℃。每日做好口腔护理，清除患者口腔内异味，以防止口腔感染。

2.5评价营养的指标：体重评价是了解病人营养状况最常用最简单的方法，，危重患者不能测量体重跟身高时，可以下方法测定营养状况：

2.5.1人体测量指标[12]：三头肌皮褶厚度（TSF）；上臂围（MAC）；上臂肌围（MAMC），MAMC=MAC-0.314x（TSF）（mm）；生化指标包括血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（ALB）、血红蛋白（Hb）、前白蛋白（PAB）、甘油三脂（TG）、总胆固醇（TC）、血钠（Na）、血钾（K）、血钙（Ca）、血磷（P）等。

2.5.2根据以下标准确定营养状况：（1）ALB标准：血清浓度<35g/L为营养不良，≥35g/L则无营养不良[13]；（2）TLC标准：≤1.5x109/L为营养不良，＞1.5x109为正常；（3）Hb标准[14]：浓度＜110g/L为营养不良，≥110g/L则无营养不良。

2.6肠内营养并发症的观察[15]：1.食物反流、误吸；2：胃潴留；3：消化道出血；4.便秘；5高血糖

3.小结

不同病情对EN的需求并不一致，鼻饲的量、时间和方法并未统一的看法，教科书上的知识已不足以满足临床的需求，因此在鼻饲时应注意根据患者不同的病情、年龄、身体状况等多种因素来选择不同的方法。

参考文献：

[1]李晓寒，尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2006：206.

[2]VolkertD，BernerYN，BerryE，etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition：Geriatries[J].ClinNutr，2006，25（2）：330-360

[3]MarikPE.Enteralnutritioninthecriticallyill：mythsandmisconceptions.CritCareMed.2014Apr；42（4）：962-9

[4]McMahonMM，NystromE，Braunschweige，etal.A..S.P.E.N.clinicalguidelines：nutritionsupportofadultpatientswithhyperglycemia[J].JournalofParenteralandEnteralNutrition2012，37（1）：23-36

[5]何振扬.欧洲肠外肠内营养学会重症患者肠外肠内营养指南简介[J].中华普通外科学文献，2010，4（2）：173-175.

[6]姚卫洲。全胃切除术后经留置鼻空肠营养管与空肠造口行肠内营养的效果比较[J].护理实践与研究.2013.10（20）：30.

[7]KadanmaniI，ItaniM，ZahranE，TahaN.Incidenceofaspirationandgastrointestionalcomplicationsincriticallyillpatientsusingcontinuouswersusbolusinfusionofenteralnutrition：apseudo-randomisedcontrolledtrial.AustCritCare.2014Nov；27（4）：188-93.

[8]刘昭君，岳仕鸿，胡月，王金红，刘丽丽，赵延峰，包美荣.鼻饲量与时间对急性脑梗塞病人脱水治疗效果的影响[J].护理研究：下旬版，2016，30（3）：1096-1098.

[9]徐继红.长期鼻饲并发症原因分析及预防护理措施[J].中国卫生产业，2011（30）：36.

[10]张燕燕，等.单次鼻饲量及时间对老年患者的影响[J].右江民族医学院报，2007，42（10）：869-871

[11]徐大才，郭蕾蕾，胡清，王琦，张悦.3种不同鼻饲泵注方式对ICU危重病人营养状况的影响[J].护理研究：上旬版，2016，30（5）：1648-1650

[12]姬长珍，王慧媛，毛显春，高茂龙.3种营养支持方案对老年鼻饲患者营养状况的影响[J].中国老年学杂志，2015，0（18）：2238-2239.

[13]SobotkaL，临床营养基础[M]，第3版，上海：复旦大学出版社，2007：11-17.

[14]朱步东，翁洁，张金芳，等.恶性肿瘤病人营养状况的评价[J].中国肿瘤临床与康复，2002，9（1）：106-107.

[15]朱雪芬.老年重型颅脑损伤病人早期肠内营养护理及并发症的预防[J].全科护理，2010，8（11）：987-988.