社区慢性病患者实施医院-社区-家庭互动管理的效果分析

社区慢性病患者实施医院-社区-家庭互动管理的效果分析

高观岚1史宝国2

阳信县人民医院山东阳信251800

摘要：目的：探讨社区-医院-家庭互动管理手段应用于社区慢性病患者的方法和成效。方法：以65例2016.5.1~2017.5.1之间在本社区进行健康体检且诊断为慢性疾病的患者为研究对象，依据管理手段差异将其分为观察组（采用社区-医院-家庭互动管理手段）和对照组（采用常规管理），各组人数分别为35例和30例，对比两种管理手段的效果差异性，具体观察指标包括心理状态评分、治疗依从性评分、生活质量评分、满意程度评分。结果：调查研究结果显示，以上观察指标观察组与对照组相比，前者均要明显占优势，差异显著且具有统计学意义（P<0.05）。结论：对于社区慢性病患者来说，对其实施社区-医院-家庭互动管理手段，能够有效实现家庭、社区与医院之间的合作，最大化发挥社区的治疗功效，从而改善患者的生活和生存质量，同时提升患者的治疗满意度和依从性，因此值得推广应用。

关键词：社区-医院-家庭；互动管理；慢性病；满意度；依从性

AnalysisontheEffectofHospital-Community-FamilyInteractionManagementinCommunityChronicDiseases

Abstract：Objective：Toexplorethemethodsandeffectivenessofcommunity-hospital-familyinteractionmanagementincommunitychronicdiseases.Methods：65casesof2016.5.1~2017.5.1inthecommunityforahealthyphysicalexaminationanddiagnosisofchronicdiseasesinpatientswiththestudy，accordingtodifferencesinmanagementmeanstobepidedintoobservationgroup（usingcommunity-hospital-familyinteractionmanagementAndthecontrolgroup（usingconventionalmanagement），thenumberofeachgroupwere35casesand30cases，comparedthedifferencebetweenthetwomanagementmethods，specificindicators，includingpsychologicalstatusscore，treatmentcompliancescore，qualityoflifescore，satisfactionDegreescore.Results：Theresultsofthesurveyshowedthattheaboveobservationgroupcomparedwiththecontrolgroup，theformerweresignificantlydominant，thedifferencewassignificantandstatisticallysignificant（P<0.05）.Conclusion：Forcommunitychronicdiseasepatients，theimplementationofcommunity-hospital-familyinteractionmanagementtoolscaneffectivelyachievecooperationbetweenfamilies，communitiesandhospitals，andmaximizetheeffectivenessofcommunitytreatment，soastoimprovethequalityoflifeandqualityoflife，Whileenhancingthepatient'streatmentsatisfactionandcompliance，itisworthpromotingtheapplication.

Keywords：community-hospital-family；interactivemanagement；chronicdisease；satisfaction；compliance；

前言：

目前在社会经济的作用下，人们的生活得到了大大改善，并且逐渐向小康社会发展，这样就导致人们发生慢性疾病的几率也逐年增高，如慢性呼吸系统疾病、糖尿病、癌症、心脑血管疾病（冠心病、脑卒中、高血压）等，严重损害着患者的心、脑、肾等脏器，对患者的生命安全、生活质量及其劳动能力等造成了严重影响，同时对于家庭和社会来说也会造成经济压力。除此之外，该类疾病还具有控制率低、死亡率高、伤残率高、治愈率低及其发病率高的特点，因此，慢性病的治疗目前已经成为了世界卫生组织必须研究和攻克的难题。当下我国针对慢性病的治疗主要实施的防控为主，该管理手段要想将疾病的继续蔓延问题从根本上解决是很难实现的，因此，我们必须依据国情，借鉴国际慢性病管理手段来制定有效、合理的管理理论模型，从而推进慢性病的治疗。目前我社区在实施健康管理的过程中，针对慢性病患者的管理实施的是新型的社区-医院-家庭互动管理手段，并且已经初步取得了一定成效，下面我们将具体介绍，为后期的慢性疾病治疗提供客观的参考依据，推进医疗卫生事业的发展。现报道如下：

1.资料与方法

1.1临床资料：以65例2016.5.1~2017.5.1之间在本社区进行健康体检且诊断为慢性疾病的患者为研究对象，回顾性分析患者的病历资料，依据管理手段差异将其分为观察组（采用社区-医院-家庭互动管理手段）和对照组（采用常规管理），各组人数分别为35例和30例，前者包括了21例女性和14例男性，患者的病程在1~15年之间，平均病程为（4.2±1.1）年，患者的年龄为43~75岁，平均年龄为（58.4±3.1）岁；后者包括了15例女性和15例男性，患者的病程在1~12年之间，平均病程为（5.6±0.8）年，患者的年龄为46~78岁，平均年龄为（64.2±3.8）岁，并且以上纳入的所有患者满足临床慢性疾病诊断标准，无不遵医用药者、无资料不全者、无沟通障碍者，能够随时接受随访跟踪，且接受社区-医院-家庭互动管理手段，同时签署了自愿同意书。以上两组患者在病程、年龄、性别等一般资料上仅具有可比性，无无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法：30例对照组慢性病患者采用的常规管理，而观察组的35例患者实施的社区-医院-家庭互动管理，具体的管理模式如下：1组建慢性病诊治工作团队，成员包括一名全科护士和一名全科医生，之后对所有受检者进行诊断筛查，由护士负责血糖血压的测量，对于异常者进行多次测量，保证确诊结果准确性，从而找出慢性病患者，如高血压患者和糖尿病患者等，之后对患者进行宣教，使其自愿配合医护人员进行资料录入、电话预留等，同时依据患者个体差异制定针对性健康管理计划并实施；②对慢性病患者宣教，使其明确疾病产生的原因，重视自身健康，从而积极配合医生的治疗，在此基础上对患者进行改善方法指导，如药物指导、饮食指导、治疗手段的指导、锻炼指导、生活指导、预防并发症的指导及其自我监测指导等；③随访，对以上35例患者每月进行一次随访，首先是预约患者在指定时间到门诊随访，对于未按时参加的部分患者则进行二次预约，对于行动不便的患者则进行家庭随访，在掌握患者实际情况的基础上对药物用量等进行针对性调整，并做好随访记录。对于治疗成效欠佳的患者则由全科医生联合社区健康服务中心的医师进行会诊，从而得出更优的治疗方案。

1.3观察指标：观察对比两组患者的心理状态评分、治疗依从性评分、生活质量评分、满意程度评分情况。

1.4评价方法：

①心理状态：对患者的心理健康状况采用焦虑、抑郁自评量表进行评估，分为20项，每项5分，测量时间15～20min，分数越高，心理健康状态越好。

②治疗依从性：对患者的治疗依从性采用MOＲISKY服药依从性量表进行评估，涉及10个问题和4个选项，具体包括完全做到、基本做到、偶尔做到、做不到，分值分别为4分、3分、2分和1分，患者的治疗依从性与分数呈正相关性。

③生活质量：评价项目包括上下楼梯、用厕、穿衣、洗澡、饮食、平地走45m、大便、床椅转移、修饰、小便等项目，结合患者的实际情况进行等级划分，患者能够自行完成的设为100分，完全依赖设为0～20分；重度依赖设为25～45分，中度依赖设为50～70分，轻度依赖设为75～95分。

④满意度：以医院设计的满意度调查表进行治疗满意度的评估，分为不满意、一般、满意、非常满意几个项目，且所有患者的调查问卷100%回收。

1.5统计学处理：对调查的两组患者的病历资料采用统计学软件SPSS18.0进行相关数据的处理分析，以标准差（x±s）表示计量资料，以t检验，以率表示计数资料，以x2检验，当P<0.05的情况下则说明差异显著且具有统计学意义。

2.结果

2.1心理健康状态评分：调查研究结果显示，在实施不同的管理模式之后，观察组患者在心理健康状态上明显优于对照组，其中观察组患者的总评分为（88.2±3.1）分，而对照组患者的总评分则为（75.3±1.6）分，可见两组患者的心理健康状态差异显著且具有统计学意义（P<0.05）。

2.2治疗依从性评价：调查研究结果显示，在实施不同的管理模式之后，观察组患者在治疗依从性上明显优于对照组，其中观察组患者的总评分为（95.2±2.4）分，而对照组患者的总评分则为（80.2±4.6）分，可见两组患者的治疗依从性差异显著且具有统计学意义（P<0.05）。

2.3生活质量评价：在该观察指标上，两组患者同样差异显著且具有统计学意义（P<0.05），差异性主要体现在自行完成能力和完全依赖上，具体如下表所示：

3.结论

慢性疾病涉及的疾病种类较多，如肺心病、糖尿病、脑血管病、肿瘤等，且大多需要终身治疗、难治、病因复杂、病程长且病情迁延不愈，因此对社区居民的身心健康造成了极为不利的影响，同时也带来了沉重的经济负担。因此在开展慢性病管理的时候，为了更大限度的促进患者满意度、治疗依从性、心理健康状态和生存质量的提升，同时减少资源浪费，我们就必须不断更新管理理念和管理模式。基于此，在以上的社区慢性病管理中，我们选用了社区-医院-家庭互动管理手段。通过应用该手段治疗和服务慢性病患者之后，我得出了以下体会：

该手段是以医院为核心，通过医院建立社区居民电子病历与电子健康档案，通过资源共享，其他医疗卫生机构就能够准确掌握慢性病患者的疾病种类、持续时间及其相关治疗情况等信息，从而更好的服务和治疗慢性疾病患者。而社区卫生机构在互动管理中则处于基础地位，它不仅能够不断建立、完善和补充医院的医疗资料，同时还能深入家庭开展健康指导和康复指导，可以说社区是家庭与医院之间的桥梁，不但能够共享互动卫生资源，同时还能实现合理双向转诊，可见社区在患者和医院中扮演者不可或缺的角色。并且我们还能够借助先进的通讯设备，以社区为单位实现远程监护和相关动态指导，从而将并发症有效预防，同时不断将住院次数减少，为患者的生活提供便利，同时也能将医疗成本大大的降低。在以上互动管理模式中，家庭则起到了延伸作用，通过向患者和家属进行慢性病相关知识的宣教和培训，使其掌握疾病的进程、良好的生活饮食和用药习惯，使患者能够不断好转，同时健康的家庭成员也能重视和有效预防慢性疾病的产生。除此之外，通过家庭随访还能够明确社会群体的潜在需求和目前健康服务存在的优势不足等问题，从而帮助社会各医疗机构做出不断调整，推进医疗卫生事业的发展。由此可见，在慢性病保健中家庭、社区和医院均占有重要的地位，且不可或缺，因此我们必须整合患者自身资源、社区卫生服务中心与医院，加强家庭、社区与医院之间的沟通，并做到定期随访，这样才能将社区-医院-家庭互动管理的功效落到实处，明显提高患者的治疗配合度，以专业的治疗模式和管理手段进行指导，促进患者生活质量显著改善和病情的稳定控制。除此之外，该模式的应用还能实现患者、护士和医生之间的互动，护士与患者之间互动、社区与家庭的互动、家庭与医院的互动、医院与家庭的互动，以家庭和社区为单位进行延伸服务，这样就能防止家庭和医院干预的脱节，同时还能很好的帮助患者在社会适应能力、心理和生理健康状态上达到最佳。通过后期的定期随访、评价、跟踪和宣教，还能为患者由家庭向住院治疗、医院接受进一步诊断、社区卫生站诊断提供科学指导依据，既缩短了诊断时间，也为患者的救治争取了更多时间。

以上我们以患者的满意度、生活质量情况、心理健康状态及其治疗依从性为观察指标进行了评估，并通过以上的调查研究结果显示我们得出，实施常规管理的对照组与实施社区-医院-家庭互动管理手段的观察组慢性病患者在心理健康状态总评分分别为（75.3±1.6）分和（88.2±3.1）分，可见两组患者的心理健康状态差异显著且具有统计学意义（P<0.05）；在治疗依从性方面观察组患者的总评分为（95.2±2.4）分，而对照组患者的总评分则为（80.2±4.6）分，可见两组患者的治疗依从性差异显著且具有统计学意义（P<0.05）；在生活质量评分方面，观察组能自行完成的人数占到42.86%（15/35），而对照组仅为16.67%（5/30），与此同时在完全依赖人数上对照组明显高于观察组，分别为11例和5例，所占比重分别为36.67%和14.29%，可见在该观察指标上两组同样差异显著且具有统计学意义（P<0.05）；在满意度方面，观察组不满意、一般、满意和非常满意人数上分别为2例（5.71）、4例（11.43）、14例（40.0）和15例（42.86），而对照组则依次为6例（20.0）、9例（30.0）、8例（26.67）和7例（23.33），可见在满意度上两组差异显著且具有统计学意义（P<0.05），并且以上调查研究结果与众多学者的研究结果具有相似性，可见实施社区-医院-家庭互动管理手段对于慢性病患者的治疗具有可行性和必要性。

综上所述，健康管理的实施不仅能够提升人们的健康意识，同时还能实现资源的整合，从而全面管理群体和个人的健康危险因素。与此同时，通过探讨研究我们也明确了社区-医院-家庭互动管理对于社区慢性病患者的治疗优势更是毋庸置疑的，然而要想社区-医院-家庭互动管理实现长久运行，则需要家庭、社区和医院的共同支持和三者有效互动。只有这样才能从根本上防治慢性病的发生和发展，有效及时的稳定病情，促进患者心理状态、生活质量、满意程度、治疗依从性的全面提升，从而改善人民的健康水平，从而推进医疗卫生事业的快速稳定发展。

参考文献：

[1]洪艳群，方跃平.医养护一体化管理模式在社区老年慢性病病人管理中的应用[J].护理研究，2016，30（9）：1102-1103.

[2]黄中成，陈建标，孔繁熙.家庭医生服务模式对社区慢性病患者的健康管理效果分析[J].海南医学，2015，26（21）：3253-3255.

[3]李爱琼，唐四元，李芬，等.家庭签约式服务对社区老年慢性病病人用药依从性的影响[J].护理研究，2017，31（16）：2005-2007.

[4]裴宇慧，王刚.社区慢性病人家庭医生服务路径干预效果评价[J].中国公共卫生，2016，32（7）：972-974.

[5]莫海韵，陈少华，罗志荣，等.广州市社区家庭医生服务干预在社区慢性病管理应用效果评价[J].实用预防医学，2017（4）：468-471.

[6]吴志军，简伟研.老年慢性病患者社区健康管理服务可获得性及社会决定因素研究[J].中国全科医学，2015（28）：3469-3472.