蛛网膜下腔出血的观察及护理

蛛网膜下腔出血的观察及护理

郭洪艳

郭洪艳吉林省长岭县医院脑外科131500

摘要：随着卫生事业不断发展，护理水平的提高和心理学的更新，脑血管疾病的观察及护理都有很大进步。

关键词：蛛网膜下腔出血护理

先天性囊状动脉瘤90%以上位于脑底Willis环的前部，特别是在颈内动脉与后交通动脉连接处（约40%）、前交通动脉（约30%）、大脑中动脉在外侧裂处的第一个分支处（约20%）。其他的部位包括基底动脉尖端或椎动脉与小脑后下动脉的连接处、海绵窦内的颈内动脉、眼动脉起始处、后交通动脉与大脑后动脉连接处、基底动脉的分叉处和三支小脑动脉的起始处。海绵窦内的动脉瘤破裂可引起动静脉瘘。近20%的患者有2个或2个以上的动脉瘤，多数位于对侧的相同血管，称为“镜像”动脉瘤。典型动脉瘤的管壁仪由内膜和外膜组成，可像纸一样薄。先天性囊状动脉瘤的患病率随年龄增大而增高，特别是有动脉粥样硬化、动脉瘤家族史及患有常染色体显性遗传的多囊肾者中更为明显。动脉瘤出血的主要危险因素包括：既往有动脉瘤破裂者、动脉瘤体积较大者和吸烟者。动脉瘤破裂的危险因素还包括高血压、饮酒、女性、后循环动脉瘤、多发性动脉瘤和服用可卡因者。少数的动脉瘤是由于高血压动脉硬化，经过血流冲击逐渐扩张形成梭形的动脉瘤。动静脉畸形是胚胎期发育障碍形成的畸形血管团，多位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面。炎性病变、颅内动脉夹层、脑组织梗死和肿瘤也可直接破坏脑动脉壁，导致管壁破裂。凝血功能低下时，脑动脉也易破裂。

发病机制及病理生理：

脑动脉瘤好发于动脉分叉部，80%～90%位于基底动脉环前部，特别是颈内动脉与后交通动脉、大脑前动脉与前交通动脉分叉处最为常见。由于动脉分叉部内弹力层和肌层先天缺失，在血流涡流的冲击下惭向外突出形成动脉瘤。多呈囊状。脑血管畸形多为动静脉畸形，血管壁发育不全，厚薄不一，常位于大脑中动脉和大脑前动脉供血区的脑表面。动脉粥样硬化时，因脑动脉中纤维组织代替了肌层，内弹力层变性断裂和胆固醇沉积于内膜，经过血液冲击逐渐扩张形成梭形动脉瘤亦可破裂出血。

血液进入蛛网膜下腔后，主要沉积在脑底部各脑池中，呈紫红色。前交通支动脉瘤破裂，有时血液可穿破肺底而进入第五脑室（透明中隔腔）及侧脑室，血量多时可充满全部脑室。脑底大量积血或（和）脑室内积血影响脑脊液循环，30%～70%的患者早期即出现急性梗阻性脑室扩张积水，随着病情恢复多可好转，脑室逐渐恢复正常。约有5%的患者因蛛网膜颗粒受出血影响发生粘连，影响腑脊液吸收，出现不同程度的正常颅压脑积水。

此外，血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激血管或血细胞破坏产生多种血管收缩物质（如氧合血红蛋白、肾上腺素、去甲肾上腺素、5-羟色胺等）刺激血管，使部分患者发生脑血管痉挛，这种痉挛多数为局限性，也可为广泛性，严重时可导致脑梗死。

1、严密观察病情变化

1.1颅内压增高及脑疝的观察

蛛网膜下腔出血首先应观察：提问、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔等变化，争取早期发现颅内压增高及脑疝先兆，给予及时治疗机护理。

1.1.1意识的观察

1）颅内继续出血：常见一过性意识障碍多在出血数分钟到一小时。若出现进行性意识障碍或出现昏迷—清醒—在昏迷。

2）脑疝形成。若持续昏迷，进行性加深，伴呼吸不整，四肢强直或过高热，是脑干受损的现象，病人可很快进入呼衰心衰而死亡。

1.1.2对瞳孔的观察：要注意瞳孔的大小形态，对光反应的变化，病侧瞳孔早期缩小，或忽大忽小，提示脑疝的前兆。若双侧瞳孔散大、直径在6mm以上，光反应减弱或消失，是脑干损伤、或小脑扁桃体疝形成双侧瞳孔缩小固定，形成规则，光反应小时，可能是蛛网膜下腔出血设及桥脑所致。

1.1.3生命体征的观察：提问的改变，蛛网膜下腔出血提问可在数小时内升高，一般在39℃以上考虑有感染病灶纯在，中枢热往往持续上升呈：“过高热”。

脉搏、呼吸、血压的改变：往往因颅内压增高，早期有呼吸、脉搏加快、呼吸衰竭，脉搏变弱或不规则。若脉搏率和血压有明显波动，并持续在48小时以上是危险的象征。

再出血的观察：蛛网膜下腔出血的患者，约有20—50%的患者的在首次出血后，发生再次出血，一般发生在首次出血后4周后，首次出血后6—11天发生率最高，若患者病情稳定后再次出现剧烈头痛，意识障碍进行性加重，频繁呕吐，瞳孔不等大临床表现时可怀疑再次出血的发生，及时报告医生给予治疗及处置。

2、护理措施、预防再出血

2.1绝对卧床休息。蛛网膜下腔出血的患者，在急性期应绝对卧床休息4—6周，避免不必要的搬动检查，对于有复发的患者，应坚持卧床2个月。

2.2给予适当的生活护理：为保证病人绝对卧床休息，坚持喂水，喂饭，送递便器，对排尿困难者，给予导尿或留置导尿。对排便困难者，给予尿刺激性的缓泻剂，必要时给予低压灌肠。

2.3对症护理。对激烈头痛者，给予镇静剂和脱水剂，蛛网膜下腔出血患者，由于学业的刺激剂应用激素，有发生应激性溃疡的可能，因此，要定期做大便隐血实验，必要时可给小伎俩雷尼替丁预防应激性溃疡的发生。对昏迷及偏瘫患者，应做好预防褥疮的发生。勤翻身防止局部受压，给予营养丰富的实物，改善患者的营养状况。防止偏瘫患者发生肌萎缩及关节强直，帮助患者保持患肢的正常姿势，并给予适当的被动活动，动作要缓慢柔和，避免有再出血的发生。

心理护理：蛛网膜下腔出血后心理护理是非常重要的，特别是中青年人得了这种病后精神压力是很大的，可取得病人的合作，监理战胜疾病的信心，相反会造成病人紧张，焦虑和恐惧的情绪，特别是发病初期，病人头痛剧烈，疼痛刺激可引起不安烦躁、呻吟不止，这会引起颅内压增高，增加出血的危险。此时应讲清病情，并给予精神安慰，避免一切精神刺激，尽可能使病人保持安静，从而有利于治疗。

当病情稳定，卧床休息期间，病人随病情的好转考虑的问题也逐渐增多。此时要做好思想工作，同时要控制探视，严禁探视者向病人叙述过度兴奋或忧虑的事情，探视时间不可过长，避免病人疲劳。对反复发作的病人，要帮助解除顾虑，树立战胜疾病的信心。