3种子宫切除术式的临床作用

3种子宫切除术式的临床作用

龙爱娥杨春燕

龙爱娥杨春燕（怀化市第二人民医院湖南省怀化418400）

【中图分类号】R713【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）44-0086-02

【摘要】目的评价经腹全子宫切除术（TAH），阴式子宫切除术（TVH），腹腔镜辅助下阴式子宫切除术（LAVH）3种术式的临床应用效果。方法回顾性分析2008年2月至2010年12月间怀化市第二人民医院对子宫有病变，行TAH78例，TVH105例，LAVH67例的临床资料分析比较。结果3组患者手术均成功，无术中、术后并发症发生，LAVH组的手术时间稍长于TVH组、TAH组，TAH组术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间、术后镇痛率显著多于TVH组、LAVH组。结论TVH、LAVH微创、痛苦小，术后恢复快。3种术式均为子宫切除的有效术式，各有利弊，根据患者的具体情况选择合适的手术方式。

【关键词】子宫切除术腹式阴式腹腔镜辅助阴式

子宫切除术是妇科最基本及最常见的手术之一。就手术途径而言，有经腹、经阴道及经腹—经阴道联合三种。经腹经阴道联合途径以腹腔镜辅助的经阴道子宫切除术（LAVH）为最典型，TAH是传统的经典手术，当前仍占重要地位，适合范围广，操作简便，便于粘连分离，但创伤大，恢复慢。TVH、LAVH创伤小，术后反应小，恢复快，肠胀气及肠粘连并发症小，但受部分因素的限制。我科对3种术式的临床应用情况进行分析，以便对不同患者的病情选择最佳的手术方式。

1资料与方法

1.1一般资料选择怀化市第二人民医院2008年2月至2010年12月进行TAH78例，TVH105例，LAVH67例患者的临床资料，3组患者的年龄、体重、病情比较，差异无统计学意义，具体见表1。所有患者均有手术指征，术前经盆腔及B超检查了解子宫大小，活动度及双附件有无病变。行宫颈、宫腔组织活检，排除宫颈、宫腔恶性病变，术后病检未见恶性病变。

表13组患者一般情况比较

1.2手术方法

1.2.1TVH采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，取膀胱截石位。手术要点：（1）环切宫颈：用电刀沿膀胱横沟下约5mm环切阴道粘膜，深达宫颈筋膜，用组织剪紧贴宫颈筋膜向上锐性加钝性分离膀胱宫颈间隙及直肠间隙达腹膜反折并打开。（2）紧贴宫颈钳夹子宫主骶韧带切断并双重缝扎盆侧端。（3）紧靠子宫钳夹子宫动静脉及周围阔韧带组织切断并双重缝扎保留侧。（4）处理圆韧带及子宫附件，将宫底从后穹或前穹翻出，如子宫较大者先剥除肌瘤或对半切开子宫，用食指钩住一侧圆韧带、附件、大弯沿食指钳夹该侧圆韧带，输卵管峡部卵巢固有韧带切断并双重缝扎断端，同法处理对侧。子宫完全游离交台下。（5）检查双附件无异常，各残端无出血后，用1号微乔线从中间向两侧将腹膜与阴道残端一起连续做两个半荷包缝合于中间打结。

1.2.2LAVH采用全身麻醉，取膀胱截石位。手术要点：（1）脐轮上缘或下缘横形切口长10mm，CO2气腹压力12-14mmHg，置镜后根据病情需要在脐下选择1个10mm，2个5mm的套管针置入手术器械，放置举宫器（2）电凝切割双侧圆韧带，双输卵管峡部及卵巢固有韧带（或骨盆漏斗韧带）。（3）自一侧弧形切开子宫膀胱反折腹膜至对侧，紧贴子宫、将膀胱下推至宫颈外口。（4）用卵圆钳绀夹纱布将阴道前穹窿向盆腔方向顶起，单击电凝切开阴道前穹窿后转阴道手术。（5）从阴道向左右延长阴道前穹窿切口，环切左右后侧宫颈穹窿部阴道粘膜至宫颈筋膜层，打开子宫直肠反折腹膜。（6）钳夹切断缝扎双侧主骶韧带、子宫动静脉，将子宫从阴道取出。（7）1号微乔线连续缝合前后腹膜及阴道壁，镜下冲洗盆腔查无渗血后结束手术。

1.2.3TAH按常规进行[2]

1.3统计学处理采用spss16.0软件进行方差分析，P<0.05差异有统计学意义。

2结果

LAVH无一例中转开腹。TVH有2例因盆腔粘连严重转开腹手术。3种术式在术中、术后无并发症发生。3种术式术中，术后情况见表2。手术时间LAVH组稍长，与其他两组织比较差异无统计学意义（P>0.05），术中出血量TAH组出血最多，与其他2组比较差异有高度统计学意义（P<0.01），术后肛门排气时TAH组最长，与其他2组比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）；术后镇痛率TAH组使用最多，达97.4%，与其他2组比较，差异有高度统计学意义（P<0.01）；术后住院时间TAH组最长，与其他2组相比，差异有高度统计学意义（P<0.01）。

表23组患者一般情况比较

3讨论

TAH当前仍占重要地位，这不仅仅手术显示暴露清楚，操作简便，便于粘连分离，同时还可进行其他手术。而且，大多数手术医师习惯经腹途径，缺乏经阴道手术的训练和经验。更重要的是各类妇科恶性肿瘤需要扩大切除范围，详细探查盆腹腔情况，包括腹膜后淋巴结等。尤其巨大子宫肌瘤（>14-16孕周）或盆腔有严重病理情况，包括诊断不明，或肿块可能来自子宫附件以外者，有时还需做阑尾切除。因此以TAH操作更主动，能减少手术并发症，是最佳选择。但由于腹部手术伤口创伤及盆腔内操作所致炎症反应，97.4%的患者需术后镇痛，有术后肛门排气时间长，恢复慢，住院时间长，腹部疤痕明显及切口脂肪液化，盆腔粘连可能等缺点。

TVH几乎是腹膜外手术，腹腔内操作少，术后反应小、恢复快、肠胀气及肠粘连并发症少，腹壁没有瘢痕等。对腹壁脂肪肥厚或下腹有皮肤病的患者，尤其对子宫脱垂或伴有膀胱直肠膨出者，既方便子宫切除，又有利于同时修补阴道前后壁膨出及纠治压力性尿失禁或直肠膨出。但必须要考虑的条件是子宫大小、活动度、盆腔粘连情况及阴道弹性和容量。子宫体积在孕14周以下，经阴道切除是安全的[3]

LAVH具有开腹手术及阴道式手术的共同特点，LAVH在镜下具有放大手术解剖视野，清楚鉴别输尿管，易于松解粘连及处理并存病变，能彻底止血和清除血块，具有创伤小，恢复快，术后并发症少，无明显腹部手术瘢痕的优点。凡子宫增大小于或等于孕12周的患者，LAVH可获100%的成功[4]。但子宫太大，术时难以暴露清楚手术野，操作困难及子宫自阴道取出困难，则延长了手术时间，此类患者仍应以TAH为宜。

参考文献

[1]刘新民.妇科手术学[M](第3版).北京:人民卫生出版社,2004:134-138.

[2]胡立翻.Okaser，妇产科手术图谱[M].广州:广东科技出版社,1996:147-64.

[3]刘珠风，郎景和,孙大为.阴式子宫切除25例分析[J]，中华妇产科杂志，1999.34（3），456.

[4]喇端端,郑民华,沈立翡等,腹腔镜辅助阴式子宫切除术98例分析，中华妇产科杂志，1999.33（6）：342.