苗建美(山东省济宁市肿瘤医院山东济宁272100)
【摘要】目的探讨食管癌术后并发吻合口瘘的临床特点、治疗、护理措施及预防方法。方法对2004~2008年收治的食管癌手术切除后并发吻合口瘘的9例患者的临床资料进行分析。结果根据患者的临床表现和实验室、影像学检查可以确诊,并决定治疗方案;2例患者保守治疗,1例死亡;7例行手术治疗,1例死亡。结论食管癌切除术后并发吻合口瘘与多种因素有关;吻合口瘘的早期诊断主要依据患者的临床表现;吻合口瘘的治疗根据不同情况分别采取保守治疗、修补术、空肠造瘘术;精细的吻合技巧,熟练轻柔的操作;术前术后的观察护理、心理护理、饮食护理等,最大限度地创造有利于愈合的条件,是预防吻合口瘘的决定因素。
【关键词】食管癌吻合口瘘护理
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752(2012)36-0266-02
吻合口瘘是食管癌切除术后常见的严重并发症之一,也是术后患者死亡的主要原因。一旦发生吻合口瘘,治疗困难。随着近几年护理、治疗、检查手段的提高,通过改进吻合方式,不断积累临床护理经验,以及胃肠内、外营养的发展,吻合口瘘的发生率和死亡率已经大幅度下降[1]。2004年至2008年,我科食管癌术后发生胸内吻合口瘘9例,经精心治疗护理后,7例治疗好转出院,2例死亡。现将观察和护理体会报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本组9例,男5例,女4例,年龄45-70岁,中位年龄55岁;鳞癌5例,腺癌3例,鳞腺癌1例;肿瘤均为Ⅱ-Ⅳ期,肿瘤直径为4-9cm;4例患者术后第7-10天发生胸吻合口瘘,行空肠造瘘术,充分引流、控制感染、营养支持,好转出院。2例患者在术后第10天发生胸内吻合口瘘,瘘口约1cm,给予充分胸腔引流、控制感染、营养支持,食管支架置入术,经半月治疗痊愈出院。1例患者术后第1天发生吻合口瘘,后给予吻合修补,空肠造瘘术,加强营养,抗感染,加强引流等治疗后发生呼吸窘迫综合症(ARDS)死亡。2例患者在术后第8-9天发生胸内吻合口瘘,经空肠造瘘术,营养支持,抗感染等保守治疗,其中1例无效死亡。
1.2吻合口瘘的护理
1.2.1吻合口瘘的观察
严密观察病情变化,早期发现吻合口瘘,对于降低死亡率,提高治愈率至关重要。吻合口瘘的主要临床表现为:呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状,包括高热、休克、白细胞计数升高。术后要严密观察生命体征,有无胸背部疼痛及引流液性质、量、颜色的变化等。该组5例患者均有不同程度发热(体温38.2℃-39.7℃),一般持续5-8天,并有不同程度咳嗽且伴有胸闷、憋气、胸背部疼痛,同时伴有呼吸急促,22.3次/秒,半卧位,心率不同程度增快,血氧饱和度降低,吸氧后不能缓解。当患者出现异常症状及体征时,要立即报告医生,警惕有无吻合口瘘的发生,及早发现,及时处理,已达到较好的预后效果。
1.2.2吻合口瘘发生后的心理护理
对患者进行耐心细致的安慰解释工作,讲明术后发生吻合口瘘是正常治疗中可能发生的并发症,且吻合口瘘容易治愈,不至于发生生命危险,在与患者沟通过程中耐心倾听患者感受,理解他们的痛苦;以亲人般的姿态,将良好的信息和疾病相关知识告知患者及家属。通过用心服务、微笑服务展现人性化护理,体现对患者的关爱与尊重,从而消除患者的紧张、焦虑、恐惧心理。
1.3吻合口瘘治疗方法
对于发生颈部吻合口瘘,给予颈部伤口敞开引流,充分引流颈部脓液,伤口换药、禁食、胃肠减压,同时营养支持,肠内营养与肠外营养相结合,控制感染等处理;漏入胸腔的患者经证实后,均给患侧胸腔放置上下两根胸管,上胸管生理盐水冲洗,下胸管持续低负压吸引。
2护理措施
2.1术前护理
2.1.1心理护理
因患者属于二次手术,故术前均有恐惧、紧张、孤独、失望、忧伤、行为退化和情绪幼稚等心理状态[2]。因此,运用心理学知识,多与患者沟通,了解思想状况,说明手术的必要性,讲解术前术后与医务人员配合对手术成功的重要性,使患者解除顾虑,增强治疗信心,以最佳的心理状态接受手术。
2.1.2加强营养,改善全身状况
由于进食困难,许多患者术前存在营养不良、体质弱,因此,术前给予高蛋白、高维生素的流质或半流质饮食,术后根据患者体重给予补液、静滴高营养,酌情输血或输血浆,以利于切口愈合。
2.1.3胃肠道准备,注意口腔卫生
术前一天少渣饮食,术前12小时禁食,4小时禁水。术前有明显食道狭窄和炎症的患者口服抗生素。有食物潴留者,术前晚用等渗盐水冲洗食管,以减轻组织水肿,降低术后感染和吻合口瘘的发生。(1)口腔护理:评估患者日常生活习惯,有无口腔内感染,如口腔溃疡、龋齿、牙周脓肿等;指导患者正确刷牙,常用漱口液漱口,有口腔内感染者对症处理。(2)冲洗食管:①术前常规饭后口服5%高渗盐水,每次30ml,每日3次;②严重梗阻的患者术前3天进全流质或禁食,每日用5%高渗盐水有效冲洗食管2次,术晨加洗1次。
2.2术后护理
2.2.1术后胃肠减压的使用和护理
有效的胃肠减压,可防止残胃扩张,减少消化液的浸泡和外漏,防止吻合口周围感染,有利于吻合口愈合。我们在持续有效使用负压引流器的前提下,术后24-48小时每隔30分钟或1小时,用注射器缓慢抽吸1次,重点查看胃管有无血块堵塞,确保胃管通畅,使用中的负压引流器,要求做到随时查看有无漏气,减压是否有效,严密观察引流液的性质和量,并记录。
2.2.2生命体征的监测
严密观察患者的生命体征,早期发现胸腔闭式引流液的颜色、性质及量的变化,认真听取患者的主诉,护理人员应熟知吻合口瘘的临床表现,对早期发现观察有着重要的意义。胸内吻合口瘘导致严重的纵膈炎及脓胸。吻合口瘘临床表现为术后持续发热或进食后突发的高热,有时可伴寒战、胸痛、呼吸困难、患侧呼吸音减弱、心率快。胸腔引流管引流物的性质发生改变,可以发现食物、唾液、胃液或脓液,脓液常因肠道菌寄生而奇臭。
2.2.3呼吸道护理
(1)鼓励患者咳嗽排痰,每2小时协助翻身拍背1次。当患者咳嗽时用双手压住两侧胸部,减轻切口疼痛,利于痰液排出。(2)给予雾化吸入,4次/天。(3)对于2例术后局限性肺不张、阻塞性肺炎患者,我们鼓励、督促其深呼吸、吹气球和简易呼吸器,一次或反复多次吹鼓。
2.2.4基础护理
(1)做好基础护理;(2)口腔护理;(3)皮肤护理;(4)密切观察生命体征和神志的变化。
2.2.5各种引流管的护理
保持有效的胸腔闭式引流,引流不畅患者的中毒症状就不会消失,吻合口浸泡在脓液中很难愈合。保持多个胸腔闭式引流管通畅,定时胸腔冲洗。每小时挤压一次或负压吸引,防止食物残渣阻塞。(1)胃管的作用是术后胃肠减压以利于吻合口愈合,若过早脱出或不通畅会失去有效引流;胃液过多致返流则会使吻合口愈合不良,若再次插管,不但增加患者痛苦,可能会穿破吻合口。(2)鼻肠营养管是食管癌术后的进食途径,必须保持管路通畅。(3)一般术后禁食6-10天,手术后第3-4天开始进行鼻饲。(4)胸腔闭式引流管的观察及管理。妥善固定,防止扭曲、脱落,保持胸腔闭式引流管通畅,准确观察并记录引流液的颜色、性质、量及负压玻璃瓶水柱随呼吸活动的幅度等,保持负压水封瓶的无菌。
2.2.6饮食护理
评估患者营养状况,改善身体条件,了解患者进食情况,并向患者讲解目的和意义,得到患者及家属的积极配合。术后过早进食、进坚硬食物或食团过大等均可诱发或导致吻合口瘘的发生。本组患者术后7-9天开始进食,根据营养师的配餐,严格按照清流食、流食、半流食、半食循序渐进,耐心指导患者。鼓励能进食者多进食营养丰富,高蛋白,易吸收的食物,如牛奶、鱼汤、鸡蛋等。指导患者细嚼慢咽,忌辛辣刺激性食物,不宜过冷过热。进食时宜取半卧位或者坐位,餐后活动30分钟再取平卧位。术后一般采用胃肠外营养(即TPN)与肠道内营养相结合,根据需要供应足够的蛋白质、氨基酸、脂肪、糖类、微量元素,保证总热量在2500卡/日以上。
2.2.7心理护理
护理人员要通过主动接近患者,同情并理解患者的痛苦,态度和蔼,尊重患者,设法取得患者信任,满足患者的合理要求,介绍治疗成功病例,利用健康教育的形式给患者及家属提供大量信息,讲解吻合口瘘的治疗新进展,以满足患者需求,降低其疾病不确定感。让患者了解病情,树立战胜疾病的信心和勇气,详细讲解疾病的临床症状和治疗方法,让患者积极配合治疗,使患者处于接受治疗所需要的最佳心理状态。
2.3预防并发症
吻合口瘘的患者由于消耗严重,易出现低蛋白血症,要加强基础护理预防褥疮发生。吻合口瘘患者易并发肺部感染等并发症,应根据胸腔引流物细菌培养及耐药试验可有效地选择抗生素。同时鼓励患者咳嗽,一方面可以有效排出脓液,另一方面促进肺复张并且防止肺部感染。做好口腔护理,经常让患者漱口,常规进行口腔护理,以减少口咽部细菌定植和上呼吸道细菌进入食道及下呼吸道的机会。
2.4出院指导
做好出院指导能使预防性护理得到延伸。进食方式:出院时叮嘱患者进食要细嚼慢咽,少量多餐,切忌暴饮暴食,至少在1个月内避免进干硬、固体食物,药丸(片)应粉碎后服用。进食后体位:指导患者进食后30-60分钟内避免平卧,睡觉时床头保持抬高10-15°,最好餐后做短时间的散步,必要时口服促进胃排空药物及抑酸药等,预防反流性食管炎。告知患者来院复查期间,给患者及家属讲清楚如出现无原因的发热、胸痛、呼吸困难,应及时来院就诊。
3讨论
吻合口瘘是食管癌术后常见的并发症之一,早期发现、正确处理是治疗此并发症的关键。护理人员对患者施以高质量的护理,并细致观察病情,预防食管吻合口瘘的发生,降低病死率。发生吻合口瘘后应积极处理伤口,充分引流,保证伤口清洁,做好心理护理,树立患者的信心,可促进瘘口的愈合。
术前要改善全身情况如营养不良、贫血、血浆蛋白过低、维生素缺乏等。术中应该采取一些预防措施,改进操作技巧,减少吻合口瘘的发生。术后应严密观察病情变化,严格执行各项无菌技术操作,做好各管道护理,严防并发症发生。本文总结了预防非手术因素导致食管胃吻合口瘘的护理措施,提示我们要引深护理内涵,在做好常规护理的同时,针对并发症做好预防性护理,以提高疾病护理的质量。
参考文献
[1]任光国,周允中主编:《胸外科并发症学》.北京.军事医学科学出版社2003.55-63.198-203.
[2]胡冬梅、杨宝燕、张艳:预防鼻饲饮食并发症的护理.中国实用护理杂志.2005.21(7)73-74.