探讨脊柱手术并发脑脊液漏的原因及观察护理体会

探讨脊柱手术并发脑脊液漏的原因及观察护理体会

李立华

黑龙江省五常市中医医院150200

摘要：目的研究分析脊柱手术患者并发脑脊液漏的原因及护理体会。方法此次研究的对象是选择入住我院9例脊柱手术并发脑脊液漏的患者。将其临床资料进行回顾性分析。实施正确的体位护理、严密观察病情、及时发现处理等一系列护理措进行分析总结。结果8例患者通过保守治疗恢复良好，1例施行腰椎穿刺置管引流术，9例患者均治愈。结论密切观察病情，积极查找原因，及时处理，施以正确的体位护理和细致有效的伤口与管道护理能减少脑脊液外漏，减少继发感染，促进患者早日恢复。

关键词：脊柱手术；脑脊液漏；原因；护理

Abstract：ObjectiveTostudythecausesandnursingofcerebrospinalfluidleakageinpatientswithspinalsurgery.Methodsthestudysubjectswereselectedinourhospital9casesofspinalsurgerypatientswithcerebrospinalfluidleakageofpatients.Theclinicaldatawereretrospectivelyanalyzed.Aseriesofnursingmeasureswereanalyzedandsummarizedinthecorrectpositionnursing，closeobservationofthedisease，timelydetectionoftreatmentandsoon.Results8caseswerecuredbyconservativetreatment，1casesunderwentlumbarpunctureanddrainage，9caseswerecured.Conclusioncloseobservationofdiseasecondition，activelysearchforthecause，timelytreatment，toimposethecorrectpositionnursingandcarefulandeffectivewoundandpipelinenursingcanreducecerebrospinalfluidleakage，reducesecondaryinfection，promoteanearlyrecoveryofpatients.

Keywords：spinalsurgery；cerebrospinalfluidleakage；reason；nursing

脑脊液漏（CSFL）是脊柱手术常见的并发症，文献报道脊柱手术中硬脊膜损伤的发生率为0.6～17.4%，术后脑脊液漏的发生率为2.31～9.37%[1]。如果处理不当，可引起持续低颅内压、电解质紊乱、脑脊髓膜炎、椎管内感染、败血症等并发症，甚至导致死亡。因此，脑脊液漏的观察护理是脊柱外科护理人员必须掌握的一项专科护理技术。本科自2012年1月～2015年6月共收治脊柱手术患者125例，有9例患者并发脑脊液漏，其中8例患者通过保守治疗恢复良好，1例患者施行腰椎穿刺置管引流术后治愈。现报道如下：

1临床资料

本组患者9例，男7例，女2例；年龄33岁～75岁，平均（54±13.5）岁。脊柱侧凸1例，胸椎肿瘤1例，胸椎爆裂性骨折1例，腰椎爆裂性骨折1例，腰椎肿瘤1例，腰椎间盘突出症2例，退行性腰椎管狭窄症1例，腰椎滑脱1例。随访6个月，患者恢复良好，均无头痛、头晕、肢体麻木、疼痛等神经症状，无低颅内压症、硬脊膜囊肿形成及继发性感染等并发症发生。

2原因分析

脊柱手术并发脑脊液漏的主要原因是术中硬脊膜损伤，因此，术中仔细缝合或修补破损的硬脊膜是预防术后脑脊液漏的关键[2]。由于医生经验不足操作不熟练或粗心大意、术中视野不清操作不当而误伤硬脊膜，损伤后的裂口未能发现而及时缝合或缝合不彻底，遂引起术后脑脊液自引流管或切口皮肤外漏。其次，患者自身的疾病如椎体滑脱、椎管狭窄、椎间盘突出、椎管肿瘤等，因发病时间较长，黄韧带肥厚使硬脊膜与周围组织粘连严重，术中切除黄韧带、松解粘连时撕裂而致损伤；尤其重度退变性腰椎管狭窄时，硬脊膜与周围组织粘连明显，是手术中损伤硬脊膜的重要因素[3]。另外，脊柱爆裂性骨折患者由碎骨块直接损伤或复位时撕破硬脊膜，术中未及时修复；术中硬脊膜破裂患者如咳嗽、喷嚏、用力排便、体位不当、过早坐起或站立致腹压骤然升高，硬膜囊内压力过大等均可导致术后脑脊液外漏。

3观察与护理

3.1脑脊液漏的观察脊柱手术后出现下列情况应考虑脑脊液漏[2]①头痛、头晕、呕吐，且与姿势有关，手术部位伤口有淡红色血性液或清亮液体渗出。②手术记录中明显记载有硬脊膜损伤、脑脊液漏、神经根损伤，术后有清亮液体或大量淡红色血性液体渗出。③术后伤口引流管引流出清亮液体或大量淡红色血性液体。④术后伤口渗出淡红色血性液或清亮液体。⑤皮下积液穿刺抽出淡红色血性液、清亮液体或者局部切口周围隆起，有波动感，伤口敷料潮湿，呈淡红色血渍印，血迹外有宽的淡黄色晕圈，犹如月晕样。⑥脊髓造影或MRI可明确诊断。因此，护士应注意密切观察，及时报告医生处理。

3.2体位护理脊柱手术后并发脑脊液漏，体位护理是治疗的重要方法[3]。术后正确安置体位，避免脊柱扭曲并行轴线翻身。取头低足高俯卧位[3]时，主要以平卧为主，可平卧与侧卧位交替，适当抬高床尾15cm，以减少脑脊液外溢；俯卧位时，脊髓漂浮于脑脊液上而位于椎管背侧，降低胸腰段压力以减少渗出，在一定程度上可起到封堵漏口的作用，对术后脑脊液漏的治疗至关重要。在愈合前，禁止患者下床活动，脑脊液漏停止后，继续保持治疗体位48h后恢复正常体位。

3.3引流管道的护理脊柱手术后常规放置引流管，接负压吸引，确保引流管通畅，妥善固定，翻身时防止牵拉，严密观察引流液量及性状。若确诊脑脊液漏后应将负压改为低位常压引流，24h内引流量﹤30ml可停止引流，引流时间可持续大7～10d[2]，而腰穿置管则保留到手术切口拆线后且引流口也基本愈合时为止[4]。更换引流袋时，严格无菌操作并夹闭引流，防止逆行感染。敷料干燥程度是早期评估治疗效果的关键，发生渗出较多时，及时报告医生。必要时抽吸皮下积液、延长术区引流管的留置时间、重置引流管如腰椎穿刺置管引流术，各项医疗护理操作严格无菌。持续腰椎穿刺引流10ml/h，240ml/d脑脊液压力可维持在80～200mmH2O的水平，患者平卧基本无不适，头痛头晕常发生于体位改变之时[2]。因此，引流量100～200ml/d可通过变换引流袋高度，控制脑脊液流出速度和引流量，待切口脑脊液停止5d后拔管[2]。在引流过程中密切注意脑脊液压力变化，及时调整引流速度，维持脑脊液压力，避免低颅压症。通过三通管测脑脊液压力3次/d，不测时关闭三通管防止继发感染。引流管拔除后伤口用厚棉垫覆盖，对伤口针距较大者增加缝合数针，用腰带或腹带加压包扎；对腰穿置管拔除后留下的针眼，给予厚敷料覆盖数日即可。

3.4防止感染硬脊膜破裂的治疗原则是控制脑脊液漏、防止感染、保证切口愈合，重要的是防止感染。遵医嘱应用可透过血脑屏障的抗生素，充分补充水、电解质，适当补充白蛋白或少量血浆，以改善脑脊液的循环，提高脑脊液压力，防止水电解质紊乱和颅内压过低。给予润肠通便药物、避免便秘增高腹压，配合全身支持、营养治疗。

3.5一般护理术后严密监测生命体征，及时检查WBC的变化情况。指导患者多吃富含粗纤维的食物，多饮水补充液体，增强营养，保持大便通畅。避免用力咳嗽、屏气、打喷嚏和用力排便等引起颅内压增高的因素。

3.6心理护理由于疾病本身的影响，患者承受一定的心理压力，出现脑脊液漏增加了患者紧张不安和焦虑情绪，护士应注意安慰患者，向其讲解脑脊液漏的原因及注意事项，说明脑脊液每天可自生，少量外漏对身体和今后的劳动、生活无影响，只要积极配合治疗，很快会治愈。注意倾听患者的主诉，适时给予心理疏导，以良好的心态积极配合治疗和护理。

3.7功能锻炼指导患者进行腰背肌康复锻炼，加强腰背肌的力量，避免肌肉退化和萎缩，循序渐进，持之以恒。

4讨论

脊柱手术后特别是后路椎管减压手术，易发生脑脊液外漏，并以医源性脑脊液漏为多，严重者可能影响脊柱手术治疗效果[3]，尤其是顽固性脑脊液漏的处理非常棘手[2]。护士应严密观察病情，早期发现、及时处理对病情的治疗起关键作用。护理时应严格予以头低足高俯卧位，减少脑脊液外漏，必要时腰围加压固定，加强切口及引流管道的护理，做好疾病健康知识宣教，促进患者早日康复。

参考文献：

[1]张超远，宋应超，付鹏军，等.脊柱手术并发脑脊液漏的治疗[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17（8）：610-614.

[2]李超.脊柱手术学[M].北京：人民军医出版社，2014：82-84.

[3]李艳会，高明林，安春荣.脊柱手术并发脑脊液漏的原因及观察护理[J].中外健康文摘，2013（33）：177-178.

[4]张海兵，王文军，易红卫.持续腰穿引流治疗脊柱手术后脑脊液漏[J].中国脊柱脊髓杂志，2004，14（11）：656-658.