延迟性脾破裂的诊疗18例分析

延迟性脾破裂的诊疗18例分析

李波

李波

(四川省彭州市妇幼保健院四川彭州611930)【摘要】目的:探讨外伤性延迟性脾破裂的临床特点、诊断和治疗方法。方法:结合国内外资料及本组18例病例进行回顾分析。结果:明确诊断17例,误诊为异位妊娠者1例,其中17例得以及时救治,1例死亡。结论:延迟性脾破裂如能尽早明确诊断,及时救治均能得到良好的预后,而详细询问病史,进行腹腔穿刺，B超,CT检查是避免误诊、漏诊的重要方法。治疗以手术为主，可根据病情、脾破裂的程度以及是否有合并伤等情况选择脾切除或保脾手术。

【关键词】延迟性;脾破裂;诊断;治疗

【中图分类号】R417【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)10-0236-021临床资料

1.1一般资料:本组18例患者，男性12例，女性6例，年龄25～53岁。致伤原因：５例患者被人击打致伤，１０例交通事故，３例高处坠落。

1.2临床表现:本组病例外伤后6～22天内突发左上腹部疼痛，随后发展为持续的全腹疼痛，腹痛程度轻重不一。腹痛发作前均有明确的活动、腹压增加等诱因。来院时轻中度休克者12例，重度休克者1例。

1.3诊断:18例患者均做腹腔穿刺，抽出不凝血11例（阳性率61.1%）；B超检查者13例，11例发现有脾破裂征象,阳性率84.6%；CT检查9例，9例均发现有脾破裂征象，阳性率100%。术前明确诊断延迟性脾破裂者17例，误诊为异位妊娠者1例。

1.4损伤分级:参照2004年中华外科学会脾外科学组提出的国内统一脾损伤程度分级标准⑴，本组病例I级2例，Ⅱ级5例，Ⅲ级4例，Ⅳ级7例。

1.5治疗及结果:17例明确诊断者予补液、输血等抗休克救治,其中15例行手术治疗,8例行全脾切除术，2例行脾修补术，5例行脾大部切除术，术后均恢复良好；1例患者拟行非手术保脾治疗，输血补液扩容6小时后仍有继续失血表现，行手术脾切除,术后恢复良好；1例患者来院时已重度休克，出现心跳呼吸停止，予心肺复苏，补液扩容，未手术即死亡。误诊为异位妊娠者，探查盆腔:子宫大小正常,双侧附件区及子宫前后壁均未发现异常,继续探查上腹部见血块较多,考虑腹腔脏器损伤,台上请普外科会诊:发现脾破裂,活动性出血，遂行脾切除术。术后追问病史，一周前被人击伤左下胸部。患者术后第10天痊愈出院。

2讨论

2.1定义:延迟性脾破裂的概念早在1931年由Mclndoe首先提出,定义为:受伤后经过48h隐匿期后临床表现腹腔大出血症状的脾破裂。而Kluger等则认为真正的延迟性脾破裂的临床标准为腹部钝性外伤后(<48h)无腹内损伤的临床依据,以及经CT检查正常而后来发生的脾破裂出血。该定义中强调的是伤后48h无腹内损伤征象并且CT检查正常,与Mclndoe的诊断标准相比更为严格。目前临床上采用的标准更倾向于前者。

2.2病因及解剖基础:脾破裂从病理解剖上可分为真性破裂、包膜下破裂和中央破裂3种。包膜下破裂表现为包膜下血肿，并无腹腔内出血。中央型破裂发生在脾实质内，可以自限也可以逐渐发展到包膜下甚至穿破包膜。真性破裂是脾实质与包膜同时破裂。在中央型破裂或被膜下破裂及少数真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿早期出血可较少,但在在某些微弱外力的影响下,在36～48小时后可突然发生包膜破裂而出现典型的出血和腹膜刺激症状⑵。此为“延迟性脾破裂”的病理解剖基础。

2.3诊断:从本组病例分析，有明确外伤史，典型脾区疼痛、腹腔出血征象者诊断一般不难,延迟性脾破裂患者约80%病例出血症状的出现时间在受伤两周内，但少数病例长达数周，外伤病史容易忽略，加之早期症状不典型未能引起医生的高度重视而易误诊、误治。本组病例中误诊为异位妊娠者，患者隐瞒外伤史是导致误诊的一重要因素。因而，详细询问病史是避免误诊的关键。

2.4治疗:延迟性脾破裂治疗以手术为主，非手术保守治疗风险过大，在观察过程中稍有不当即将造成严重后果，本组病例仅一例选择非手术保守治疗，但因出血不能控制改手术行脾切除。要使非手术治疗安全有效，必须严格掌握适应证。

传统的手术方法为脾切除，但在20世纪70年代,国内外均发现,脾切除后可引发严重的凶险性感染(脾切除术后凶险性感染OPSI),1952年King和Shumacke⑸首次报道5例儿童因先天性溶血性贫血行脾切除治疗的病例，术后2年内突发OPSI，其中3例死亡。1973⑹Singer复习了2795例不同原因导致脾切除术患者，OPSI的发病率和病死率分别为4．25％和2．52％。他指出因脾损伤行脾切除术后发生OPSI的危险l生比正常人高50倍。2006年夏穗生⑺提出国内OPSI成人发生率为1％～5％，儿童为10％，死亡率高达50％～70％。自20世纪80年代起,我国兴起各种保脾手术。目前可供选择的保脾手术方法有:①脾粘合术或修补术:适用于脾包膜破裂而脾实质无损伤或脾实质I级损伤者，对于裂口小、粘合凝固止血无效，且无血流动力学改变的睥外伤者可行单纯缝合修补术。②脾脏部分切除术:对于脾一端的Ⅱ或III级破裂，无法进行修补可能时，为保留脾功能，应行脾上部或脾下部规则或不规则切除，但必须保留1/3以上脾组织⑺。③自体脾组织腹膜后移植术对于不能保留全脾、脾粉碎、脾门撕裂伤、脾门血块及脾修补失败的单纯性脾损伤者。合并腹内实质脏器和空腔脏器伤污染较轻者，III级、Ⅳ级非病理脾破裂，均可施行自体脾移植而使脾功能得到补偿⑻.近年来还有学者报道脾动脉介入治疗和腹腔镜脾手术，但都是在一定的适应证下进行，如脾动脉介入治疗,主要适用于脾门、脾蒂血管撕裂伤,合并或怀疑胃、肠、胰有穿孔,伴有重度休克,经抗休克治疗不能迅速好转者。笔者认为在脾外伤治疗中，坚决反对一律全脾切除和过分强调保脾的极端做法。要根据医院的硬件设施，医师的经验和能力，有选择地实施。全脾切除术简单、安全，但易导致OPSI等并发症，故适用于脾损伤较严重，一般情况差须尽快结束手术及术者对保脾术操作欠熟练、缺乏经验等情况下。除此以外，可以根据病情尽量选择保脾术式，但无论采取何种方法,其目的是控制出血,挽救生命,必须坚持抢救生命第一，保留脾脏第二的原则。参考文献

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