十二指肠损伤的诊断和处理体会

十二指肠损伤的诊断和处理体会

余建中

余建中（武警成都医院610041）

【摘要】十二指肠损伤是腹部外科危重症，诊断延误或治疗不当死亡率很高，因此值得重视。

【关键词】十二指肠损伤

十二指肠损伤约占腹腔脏器损伤的3%～5%[1]，因十二指肠位置深在，解剖关系复杂，损伤后不易及时诊断，以至延误治疗，或在手术探查中遗漏。加之十二指肠损伤多为复合伤，处理困难，因此并发症多，死亡率高。本文收集所在医院的十二指肠损伤19例，报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组19例，男15例，女4例，年龄21～68岁，平均39.5岁。损伤原因：机动车事故11例，坠落伤4例，刀刺伤2例，腹腔镜胆囊切除术致迟发性损伤1例，胃肠道异物损伤1例。损伤部位：十二指肠球部2例，降部10例，水平部5例，降部与水平部同时损伤2例。合并伤：肋骨骨折5例，肝损伤4例，胰腺挫伤2例，脾破裂2例，小肠损伤3例，肾挫伤3例，骨盆骨折2例，股骨颈骨折2例，髋臼骨折1例，单纯十二指肠损伤仅2例。症状：全部病例均有不同程度的腹痛，腰背痛5例，腹胀、恶心呕吐10例，腹膜刺激征15例，伴休克12例，诊断性腹腔穿刺抽出不凝血10例，抽出胆汁样液7例。

影像学检查：X线发现膈下游离气体10例；B超发现腹腔积液12例，CT发现腹膜后血肿或积气9例。

1.2手术方式

全部经手术治疗，单纯清创缝合9例，空肠十二指肠Roux-Y吻合4例，憩室化2例，十二指肠切开异物取出加造瘘1例，空肠浆膜修补3例。

1.3治疗结果

本组死亡3例，死亡原因：高流量十二指肠瘘、腹腔脓肿、感染性休克、多器官功能衰竭。其余治愈。平均入院时间35.7天。

2讨论

2.1十二指肠损伤的诊断

闭合性十二指肠损伤，术前诊断较困难，特别是腹膜后损伤早期诊断更为不易。本组术前确诊者只有11例，占全部病例的57.9%。要做到早期诊断和术中及时发现十二指肠损伤，应注意以下几点：

2.1.1凡腹部严重钝性损伤，尤其暴力作用的挤压伤，应警惕十二指肠损伤的可能性，早期无特异性表现者，必须留院观察24小时以上，观察期间2小时查体1次，如怀疑十二指肠损伤，应行腹腔穿刺和必要的辅助检查。本组5例是留观病例或是由其他科室转入确诊。

2.1.2十二指肠损伤的患者，腹胀较为明显。对外伤后上腹膨胀显著者，必须警惕十二指肠损伤。本文有10例出现明显腹胀，占全部病例52.6%。

2.1.3正确应用实验室和辅助检查。

（1）十二指肠损伤者，血常规检查，其白细胞往往大于2*109/L；

（2）淀粉酶升高者，可能伴有胰腺损伤；

（3）腹腔穿刺在十二指肠损伤中有重要意义，如抽出血性或含胆汁的消化液体，应考虑十二指肠损伤可能；

（4）腹部X线平片出现膈下游离气体，伴右上腹压痛，反跳动，肌紧张，应考虑十二指肠损伤；

（5）B超提示肝肾间隙或腹腔积液；

（6）CT提示腹膜后血肿、积气，或十二指肠扩张。

2.1.4剖腹探查注意事项

术中应仔细探查，防止遗漏，如发现腹膜后胆汁染色，或腹膜后有气体，伴十二指肠淤血水肿，均提示十二指肠损伤。如发现胆汁样渗液，应高度怀疑十二指肠损伤。

2.2十二指肠损伤的治疗

2.2.1单纯清创缝合：适用于十二指肠壁缺损小，边缘整齐，伤后10小时内的患者。本组单纯清创缝合为9例。

2.2.2空肠或胃组织补片修补：适用于十二指肠壁缺损较大，裂伤组织周边有严重挫伤和水肿，无法缝合，或缝合后有导致肠腔狭窄之可能。组织片的制作，取带蒂的空肠或胃浆膜覆盖于十二指肠裂口，行丝线间断缝合。本组行本术式3例。

2.2.3十二指肠空肠Roux-Y吻合：适用于十二指肠缺损较大，裂伤边缘组织有严重挫伤和水肿时。此术式可转流十二指肠液，使肠腔减压，有利于愈合。本组采用此法4例。

2.2.4十二指肠憩室化：适用于严重的十二指肠损伤病情危重或破损处有感染或脓肿形成，以及腹腔污染严重的患者。行胃造口减压、胆囊或胆道造口减压、十二指肠造口减压。本组2例采用此术式。

2.2.5十二指肠造瘘减压：适用于感染严重、无法耐受其它术式的晚期病人。部分病人经治疗可自行愈合，部分不能自行愈合者，待炎症消退后，行瘘管切除修补术。

无论选择何种术式，有效的十二指肠减压和充分的引流，是防止出现术后并发症的关键。我们一般采用胃造口、胆道造口、十二指肠造口引流减压，营养性空肠造口、腹腔多管引流，使用生长抑素、抗生素、营养支持等综合治疗。

参考文献

[1]何亮家,陈福真,郑荣贵.闭合性十二指肠损伤的诊断与治疗.使用外科杂志,1985,5(11):571.

[2]刘栋才,李永国,李铁钢,等.外伤性十二指肠损伤的处理及预后因素分析.中国使用外科杂志,2003,23(7)：412-413.

[3]覃谦,李洪,王力斌,等.外伤性十二指肠损伤的诊断与治疗.中国医师杂志,2004,6(8):1044-1045.