经腹胃底贲门癌根治手术优点分析

经腹胃底贲门癌根治手术优点分析

沈雨宏

沈雨宏(泰兴市宣堡医院225431)

【中图分类号】R573.7【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）28-0229-02

【摘要】目的探讨经腹胃底贲门癌手术的方法及可行性。方法回顾分析37例胃底贲门癌经腹手术的临床资料。结果37例均无吻合瘘或手术死亡，2例出现切口感染，1例膈下积液，均经临床治疗治愈出院。结论经腹胃底贲门癌手术降低并发症，减少痛苦，恢复快。

【关键词】胃底贲门癌经腹贲门癌根治术

我科自2003年3月～2009年3月经腹手术根治胃底贲门癌37例。胃底贲门癌紧临食管下段，甚至有侵犯食管下段可能，其术式径路可经胸或经腹手术切除。现对经腹术式根治肿瘤的可靠性、清扫彻底性，术后并发症的发生率探讨如下：

1、资料与方法

1.1临床资料：经腹手术组男25例，女12例，年龄46～72岁，平均54岁，术前均行胃镜、钡餐透视拍片检查确诊。5例术中发现浸润食管下段1-2cm。32例患者术中发现贲门周围、胃小弯、胃左动脉旁、腹腔干旁淋巴结肿大。

1.2手术方法：经腹行贲门癌根治术，近端胃切除27例，全胃切除10例（联合脾切除1例，联合肝左外叶切除1例，联合局段性横结肠切除2例）。食管切除长度平均4～6cm，消化道重建：食管远端胃吻合或食管空肠Roux-en-Y吻合。

1.3结果：经腹手术出血量约150～400ml每例，病理均证实为腺癌，切缘无肿瘤浸润，29例伴淋巴结转移，全组无死亡及吻合瘘，2例切口感染，1例膈下积液，均保守治疗顺利出院。

2、讨论

贲门癌有经胸、经腹、胸腹联合三种径路手术方式。不论何种手术径路，都以确保根治、注重患者术后康复和生活质量为前提[1]，本组资料表明，贲门癌经腹手术降低了并发症，减轻患者痛苦，恢复快，节约医疗资源，尤其可贵的是对腹腔淋巴结的清扫更为彻底。因此我们认为胃底贲门癌经腹手术是一种理想的手术方式。

2.1理论依据：①解剖基础：腹段食管长约2～3cm，打开食管浆膜膈肌反褶部，扩大隔肌裂孔，切断迷走神经，食管下段可延展达8cm左右，故贲门癌侵犯食管2～3cm都能达到距切缘5cm的根治要求。②病理学依据：贲门周围淋巴引流途径：贲门左淋巴结→贲门右淋巴结→胃小弯淋巴结→胃左淋巴结→腹腔动脉淋巴结。这决定了腹腔淋巴结清扫在贲门癌根治中的重要性。故经腹清扫较经胸更为方便、彻底[2]。

2.2手术范围：贲门癌的手术范围应包括原发性病灶，肿瘤向上5cm的食管，向下的近端胃大部分乃至全胃切除。并清扫各组淋巴结。贲门癌的中晚期居多，本组结果发现大部分贲门癌属于进展期，特别是小弯侧浸润范围多已超过一个分区，具有全胃切除指征，有作者认为全胃切除不但不会增加术后并发症及死亡率，而且能有效防止返流性食管炎，并且远期疗效佳。如果勉强做近端胃切除，则达不到根治要求，吻合口张力高，术后易发生返流，胃潴留等并发症。另有研究表明，近端胃切除和全胃切除术后营养状态无明显差异。故我们认为勉强近端胃切除实不可取，提倡肿瘤超过了3～5cm作全胃切除，且作系统的淋巴结清扫。

2.3术中技巧：①判断食管长度要在自然状态下进行，不能过度牵拉下进行。②吻合器的应用给吻合提供了可靠的技术条件，我们的经验是游离食管后距贲门3～4cm先切开食管前壁。置入吻合器中心杆，固定可靠后再完全切断食管，这样既方便可靠又避免了过度牵拉、钳夹食管，避免撕裂食管，发生吻合口瘘。③将吻合口浆膜层缝合悬吊于膈肌上，既能包埋吻合口又能减少吻合口张力。④食管空肠Roux-en-Y吻合，两吻合相距50cm，以防止术后返流。胃管放置在空肠端侧吻合口上方10cm左右，营养管放置在空腔端侧吻合口下方10cm，以利肠功能恢复，可早期肠内营养，又可在吻合口瘘发生后长期营养支持，直至瘘口愈合。

2.4优点：①不开胸，创伤较小，手术打击小，术后恢复快；②吻合器的使用使经腹入路手术膈下深部操作方便，避免开胸的烦琐，大大节省手术时间，减少手术中出血；③食管和胃后壁吻合器吻合确切，不会出现吻合口狭窄，浆肌层加固后吻合口漏的机会远较手工操作少；④吻合器的使用能保证食管足够的切除长度，避免癌残留，本组无1例癌残留；⑤扩大了胃底贲门癌切除手术适应范围，使年老体弱，心肺功能不良，不能耐受经胸手术者能完成根治性切除术；⑥食管空肠吻合更方便，经胸手术一旦吻合口漏治疗更困难，死亡率极高，而经腹多能保守治疗治愈。

综上所述，解剖学基础，病理学依据，肿瘤转移途径均证实贲门癌受累脏器首先在腹腔。因此贲门癌的治疗，我们主张侵犯食管下段不超过3cm的胃底贲门癌首选经腹手术，既能提高远期的存活率，又能减少开胸术后的并发症。且住院时间短，创伤小，对于高龄、体弱、心肺功能不全的病人更能适用。尤其重要的是更能彻底探查和清扫贲门癌的易转移路径。

参考文献

[1]马善符，李茂竹等.胃底贲门癌术式经路的选择[J].中华普通外科杂志，2002，15(2):80～81.

[2]吴阶平，裘法祖主编.《黄家驷外科学》1487页.人民卫生出版社,北京,1999.